——北京大学国家发展研究院 全芳

直击核心矛盾  聚焦顶层设计  把握改革细节

2009年，在经济飞速发展，但老百姓却饱受“看病难、看病贵”问题的时代背景下，中国开始了新一轮的深化医药卫生体制改革，并指定了17个城市作为第一批试点探索中国医药卫生体制改革的新道路。

然而12年过去了，中国的医药卫生体制改革的探索道路上却出现了一颗闪耀的新星，福建省三明市。“三明模式”凭借其成本低，效果好的优越表现，在全国范围内得到推广，还获得了总书记的肯定。回顾其改革，究竟是什么使得一座原本并不属于第一批改革试点的城市、一座福建省中北部的老工业城市、一座改革前“未富先老”的城市，在改革求自救的时代背景下脱颖而出？我认为核心有以下三点。

首先是直面医药卫生系统的核心矛盾。2009年启动的医疗改革取得了很大成绩，但改革至今还没有触及医药卫生系统的核心矛盾。而成就“三明模式”最为重要的理念就是“三明模式”坚定且清楚地明白医疗资源浪费、医药费用增长、医保基金亏损、医患关系紧张这些都是外在表象，而医改的核心问题在于医药服务及商品的经济利益链条以及各组织的定位不清。经济利益方面，药品耗材企业与各级经销代表、医院、医生、医保甚至政府公务员之间已经形成了一条灰色的经济利益链条，带金开方、过度治疗、商业贿赂、药品回扣等行为使得药品和耗材量价虚高，全国卫生总费用飙升，远超国家GDP的发展水平，造成了“看病贵”的局面，甚至对老百姓造成了一定的健康损害。组织定位方面，最核心的医院，公益性缺失，成为一个设定经济指标的部门，需要创造利润且和医生奖金挂钩；而政府及医保的监管角色缺失，分管部门复杂且分散，使得医改在政府层面内部协作失调， 难以集中力量进行规范整理。这个核心问题，涉及多方的既得利益， 改革难度可想而知。但“三明模式”在操盘手，时任三明市副市长的詹积富的领导下却始终坚持直面核心矛盾，坚持医改“公立机构回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能”的“三个回归”理念，这也是“三明医改”最终能够取得卓越成绩的重要基础。

其次是聚焦全面而系统的顶层设计。直击核心矛盾之后，改革的下一步就是要开始着手操刀改革。我认为“三明医改”走对的另一条路就是全面而系统的顶层设计，不简单迷恋DRG等支付手段的改革，也不单纯着眼建立健全基层医疗卫生机构开展分级诊疗，也不纯粹进行药价整改，而是从“医药、医保、医疗”三个层面同时进行操作设计，让整个医药体系能够按照既定道路顺畅运行起来。医药方面，“三明医改”最核心地着眼点在于纠正药品及耗材量价虚高的问题。一方面，取消了药品耗材加成、还推出了限价采购、采购联盟、两票制等改革举措；另一方面，加强对辅助类、营养类药品的监控、开展处方点评、药品用量排名等工作，从而调整其品种结构。医保方面，“三明医改”将过去分属不同部门的三大基础医疗保险合并管理，设立医保管理中心承担医改重要职责，这也在后来成为了国家医保局成立的先行概念。这样做的好处，不仅提高了药品及耗材的价格谈判优势，还解决了配送、结算、医疗服务监督等方面过去长期面临的重要职责缺乏组织和人员保障的问题。在这两个改革动作会深刻触及医院及医生核心利益的时候，“三明医改”在医疗方面也进行了改革，纠正了过去扭曲的公立医院补偿机制。一方面建立了公立医院院长“年薪制”，从7大类40项指标对公立医院院长进行日常考核，在维持公益性的基础上提高医院的运行效率；另一方面对医务人员实行目标年薪制，和年薪工分制，使薪酬计算与职务、职称和工龄等基础性因素，与工作量、各类奖惩因素挂钩，而不与医疗服务收费、药品耗材收入、检查检验收入挂钩，增加了医务人员的总收入，特别是阳光收入的部分。再者，医院方面，“三明医改”还鼓励以县域为范围，组建总医院，将县医院与乡镇卫生院组团，以“统筹包干、结余归己、超支自付”为原则将医保基金总额包干给总医院，通过医疗集团完成分级诊疗，将医疗服务机构的任务从治病为主转向以健康管理为主。

最后是把握改革过程中的细节处理问题。过去谈到医改及各地方的医改模式，由于传播、报告、分析等需要，提炼总结的总是核心问题和措施，但我在认真听取了詹积富主任的分享之后，深刻地认识到一场改革的成功其实蕴藏着很多与时俱进和适时调整的细节。就比如“三明医改”的医院薪酬体系改革，提出提高医务人员的收入水平之后，如何具体实施其实蕴含着很多学问。第一面临的问题是应该提高多少？每一个级别、每一种职业各自应该提高多少？这当然需要大量地实地调查去衡量医生提供医疗服务的成本，调查各个科室、各个项目的收入结构等等，抽丝剥茧地拿到真实数据，并且进行严密的测算。那紧接着提出的问题就是如何根据这些成本数据来设定薪酬方案？直接定价肯定是会影响医务人员的工作激励的，那么借用过去的工分制可能不失为一个好的方法，以工分乘以工分值即可以做到控制薪酬总额，又可以提高激励。但一开始就实施这个模式，可能会使得医务人员不适应和有抵触心理，因此“三明医改”还创新性地提出了使用“调整系数”，通过调整“调整系数”可以动态地调整收入分配，达到有序推进改革的目的。仅薪酬改革这一个方面就有如此之多的细节需要考虑，可见“三明医改”设计的细致与认真，而我认为就是这些脚踏实地、实事求是的细节处理，才使得“三明医改”能够突破重围，得以在三明市推广实施。

总结来看，正是这从大到小、从理念到实操、从整体到细节的完整改革方案，才使得“三明医改”取得卫生总费用增速明显放缓的同时，还达到了医院收入结构逐渐合理、医保负担明显减弱、医疗人员收入明显提升、老百姓看病费用下降，仅为全国平均费用的一半，但人均预期寿命高于全国水平2年等多方共赢的成就。