为贯彻落实省、市纪委监委《关于“点题整治”群众身边腐败和不正之风突出问题的实施方案》，进一步整治医保监管领域欺诈骗保行为，强化医保基金监管高压态势，特开展专项整治回头看活动，现将相关事项通知如下：

一、工作目标

通过开展阶段回头看活动，对“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）行为和涉及医保基金监管领域的不规范医药服务行为专项整治工作进行再督促、再推动、再落实，以零容忍的态度打击欺诈骗保，确保医保基金安全、高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、范围内容

1.实现全覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医药服务机构；二是覆盖2021年1月1日以来，纳入医保基金支付的所有医疗、医药服务行为和费用。

2.聚焦五重点。一是涉及“三假”行为；二是不合理诊疗行为，重点是超最大剂量用药、挂床住院、分解住院等；三是不合理收费行为，重点是超标准收费、重复收费、违反耗材除外内容规定收费、未执行药品耗材零差率政策、超医保支付政策范围收费、串换项目或药品等；四是药师未按相关规定进行药品审方，违规收取药事服务费；五是未按规定保管财务账目，“进、销、存”账物不符。

三、进度安排

1.自查整改阶段（11月24日—12月3日）

各县（市、区）医保部门组织辖区定点机构开展回头看（市医保中心负责三元区定点机构），各总医院（医联体）要负责各分院（含一体化村卫生所）的回头看工作，对照《定点机构自查情况统计表》逐项整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并将自查报告和统计表交当地医保部门。各地医保部门将辖区回头看自查整改情况书面报告市医保局稽查科。

2.复查抽查阶段（12月4日—12月19日）

各县（市、区）医保部门负责对辖区定点机构的回头看工作进行复查抽查，原则上对总医院和民营医院必须复查，对其他定点机构各地结合实际进行抽查。

3.督导检查阶段（12月20日—2022年1月20日）

市医保局和医保中心领导分别带队分批次督导各县回头看工作开展情况，并对各地医保部门进行工作点评。

四、工作措施

1.各县（市、区）医保部门。一要开展一场回头看动员会，统一部署落实；二要开展一场联席会，加强部门间配合协调，推进工作开展；三要开展一场警示教育，警示医保队伍人员认真履职、依规监管；四要开展多形式宣传，通过当地电视台、政府网站、微信、宣传栏、LED灯等多种形式大力宣传“点题整治”“打击三假”和加强医保基金监管等工作；五要开展大数据筛查，针对回头看的范围内容，做到筛查全覆盖、无死角；六要做好复查抽查工作，对重点单位和自查自纠“零报告”单位必须高度重视、现场核实，落实相关工作。复查抽查和大数据筛查资料留存备查。

2.各定点医药机构。一要积极主动对“点题整治”“打击三假”和加强医保基金监管的内容进行宣传；二要开展一场警示教育，警钟长鸣，使全体医务人员进一步提高执法守法意识和规范诊疗服务行为，树立正确的医保基金使用观；三要开展一场全员培训，做到医保基金监管法规、医保服务价格、药品耗材及收付费政策等全员知晓，从源头上杜绝违规行为的发生；四要开展自查自纠，通过分析研判、举一反三，对自查发现的违规收费在规定时间内主动退回医保部门，自查自纠资料留存备查。

五、工作要求

1.提升政治站位。各县（市、区）医保部门要切实把思想统一到中央、省市委精神上来，依法履行监管职责，对“三假”等欺诈骗保行为、“点题整治”专项行动中的问题，要做到“全覆盖、零容忍、严执法”，形成有效震慑，坚决守护好人民群众的“看病钱”和“救命钱”。各定点医药服务机构要认清形势，新上线的国家医保信息平台已对各定点医药服务机构实时监控，要从讲政治的高度从严落实各项医保基金监管要求，自觉守住底线、不碰红线，确保基金安全。

2.加强组织领导。各县（市、区）医保部门要勇担当、善作为，进一步压实工作责任，细化措施、聚焦重点，组织实施辖区范围内的基金监管工作。各定点医药服务机构实行医保工作院长负责制，强化落实对本单位医保基金安全的主体责任和第一责任，结合近日国家卫生健康委、国家医疗保障局、国家中医药管理局联合印发《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》要求，严守诚信原则，不参与欺诈骗保。各定点机构要建立工作专班，健全机构内部的岗位职责、风险防控、自查自纠、责任追究等各项医保内控制度，院内绩效考核应取消对医务人员的“经济创收”指标。

3.强化沟通协调。一是加强医保与纪检、公安、卫健、市管等部门联动，对部门间数据筛查、比对、共享及涉嫌欺诈骗保案件查处要密切协作，及时通报相关工作情况和筛查疑点线索，进一步强化联合执法、联合惩戒和违纪移送、行刑衔接，形成监管合力。二是加强上下沟通联系，各县（市、区）医保部门要将工作开展动态和工作总结及时报送市局稽查科，并于11月30日、12月30日前分别报送《医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治情况统计表》。

附件：1.定点机构自查情况统计表

      2.医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治情况统计表

                         三明市医疗保障局                      

                         2021年11月24日