为落实党中央、国务院决策部署，整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，规范医保基金使用，维护医保基金安全，根据国家卫健委等九部委《关于印发2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医函〔2021〕85号）、《福建省医疗保障局 福建省公安厅 福建省卫生健康委员会关于印发开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治方案的通知》（闽医保〔2021〕50号）、《福建省医疗保障局转发国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（闽医保稽查函〔2021〕24号）、《中共三明市纪委办公室 三明市监委办公室关于印发〈“点题整治”群众身边腐败和不正之风突出问题的实施方案〉的通知》（明纪办〔2021〕10号）等文件精神，制定《医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治实施方案》，现印发你们，并提出以下工作要求，请一并抓好落实。

一、提高思想认识，切实履职尽责

医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作是全省统一部署的“点题整治”群众身边腐败和不正之风选题，各级医保、公安、卫生健康部门要高度重视专项整治工作，严厉打击医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，坚持以人民为中心的根本立场，提升群众获得感、幸福感、安全感。

二、成立工作专班，层层压实责任

市医保局、市公安局、市卫健委联合成立医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作专班。

组  长：徐志銮  市医保局党组书记、局长

副组长：胡凤鹏  市医保局党组成员、四级调研员

        纪圣浪  市公安局刑侦支队副支队长

于修芹  市卫健委党组副书记、副主任、二级调研员

成  员：吴志伟  市公安局刑侦支队二大队大队长

邱盛瑾  市卫健委医政科科长

李  韧  市医保局稽查科负责人

专班下设办公室，挂靠市医保局稽查科，黄轶同志任办公室主任。

工作专班负责：（一）统筹协调和督促落实医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作任务；（二）收集医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作存在的问题，研究解决对策；（三）按照部门职责，加强各成员单位沟通，密切配合，相互支持，形成监管合力，抓好有关各项工作落实。

各地要参照建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。

三、紧扣时间节点，狠抓工作落实

各级医保、公安、卫生健康部门要严格按照《实施方案》进度安排推进整治工作，确保专项整治工作顺利完成。医保部门作为专项整治牵头单位，要按时做好专项整治进展情况总结报送工作。

三明市医疗保障局            三明市公安局

三明市卫生健康委员会

2021年6月2日

（此件主动公开）

医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治实施方案

为落实党中央、国务院决策部署，整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等恶性欺诈骗保行为，规范医保基金使用，维护医保基金安全，根据国家卫健委等九部委《关于印发2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医函〔2021〕85号）、《福建省医疗保障局 福建省公安厅 福建省卫生健康委员会关于印发开展医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治方案的通知》（闽医保〔2021〕50号）、《福建省医疗保障局转发国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（闽医保稽查函〔2021〕24号）、《中共三明市纪委办公室 三明市监委办公室关于印发〈“点题整治”群众身边腐败和不正之风突出问题的实施方案〉的通知》（明纪办〔2021〕10号）等文件精神，制定本方案。

一、整治目标

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重原则，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，持续保持医保基金监管高压态势，保障基金安全、高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

二、整治对象

全市所有定点医药机构。（具体按照省医保局制定的数据筛查规则确定重点整治对象）

三、整治内容

通过对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用筛查，重点聚焦以下“三假”等恶性欺诈骗保行为：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

1．分解住院、挂床住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、进度安排

专项整治工作为期6个月，从2021年4月至9月。总体分为动员部署、数据筛查、重点整治、总结提升四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段，6月5日前完成。各县（市、区）医保部门根据本实施方案，结合当地实际，联合相关部门建立工作专班，健全工作机制。

第二阶段：数据筛查阶段，6月15日前完成。按照省医保局统一制定的数据筛查规则，开展筛查和分析评估，确定重点整治对象。

第三阶段：重点整治阶段，8月31日前完成。各相关部门充分发挥部门合力，深挖欺诈骗保犯罪行为，严惩违法犯罪嫌疑人。

第四阶段：总结提升阶段，9月15日前完成。各县（市、区）认真总结分析专项整治的做法、成绩和存在的问题，形成专项整治总结报告及“问题（整改）清单、制度清单、成果清单”三项清单，并于9月10日前报送市医保局。市医保局专项整治行动总结报告于9月15日前报送市纪委监委和派驻纪检监察组。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各级医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，切实履职尽责，建立有效工作机制，抽调精干力量，有效打击欺诈骗保行为；对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保案事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）加强部门联动。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处医疗保障领域违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。加强医保、公安、卫生健康等部门间数据筛查、比对和共享，强化欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”和“行纪衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，严厉打击“三假”等恶性欺诈骗保行为，对监管工作中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。

（三）强化工作落实。医保、公安、卫生健康部门要严格落实专项整治工作。各县（市、区）医保部门要围绕“整治安排、工作进度、具体成效”等，每月25日前上报专项整治进展情况及《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》。省、市医保、公安、卫生健康部门将采取“四不两直”等形式对各县（市、区）专项整治落实情况开展督促检查。

（四）强化社会监督。各县（市、区）医保部门要持续推进医保基金监管宣传工作，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境；要畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力；要积极报送典型案例、整治情况，强化专项整治工作宣传效果。