《关于健全基本医保参保长效机制，应对参保人数下降问题的建议》（第20254126号）收悉，汇同税务局等有关单位，现答复如下：

一、关于完善医保政策体系的方面

三明医改自2012年启动以来，牢固树立“大卫生、大健康”的理念，围绕以人民健康为中心，进行体制机制再创新，进入了“治未病、大健康”的阶段。

（一）实行动态调整筹资机制。城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）是一种互助共济社会保险制度，采取财政补助和个人缴费相结合的筹资方式。每年国家综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平等因素，确定当年财政补助和个人缴费标准。虽然居民个人缴费标准每年提高，缴费标准相当于当年城乡居民可支配收入的1%左右，但是国家财政补助每年也在增加。2025年，财政部门持续加大对居民医保资金的补助力度，人均财政补助标准较上年增加30元，达到700元/人，财政投入由2020年12亿元增加到2025年14亿元，占基金筹集的63%，是居民医保资金的主要来源；而居民个人缴费较上年增加20元，这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助标准。为进一步做好困难群体医疗救治工作，2022年三明市人民政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，符合规定的困难群众可以通过医疗救助获得资助参保，特困人员、孤儿、革命“五老”等人员给予全额资助，低保、易返贫致人员按90％给予定额资助，以此减轻困难群体的费用负担。2024年，我市共有10.90万人，资助金额 3504.36万元。关于您提出的对于“对困难群们全额补贴，根据居民收入分层设置不同缴费档次，并配套相应的政府补贴”的建议，目前我市难以实施，主要原因：一是财政资金压力大。三明地处福建内陆山区，经济发展底子薄，收入总量小，财政较为困难，下辖11个县 （市、区）均属于县级财力保障县。经测算，2023年以来市县财政承担的居民医保财政补助支出 （含残联、计生资助参保支出）均在3.5亿元以上，县级财政上解乏力。其次，因医疗费用增涨，医疗救助待遇支出逐年增加，资金运行压力大。2023年，我市率先在全省将医疗救助筹资标准每年从400元/人提高至600元/人，且提高部分由市县财政全额负担，市县财政支出压力沉重。目前，医疗救助资金仅保持收支平衡。因此暂不宜加大资助力度，待财力增加后再做考虑。二是从普惠性和公平性角度看，同缴费标准较为适宜。居民医保作为社会基本医疗保险坚持公平普惠，本质在于互助共济，通过大数法则分散疾病带来的风险，体现共建共享的社会责任和个人健康保障责任。按收入分层缴费忽视了社会保险的共济本质。如老年人医疗需求较高，收入普遍较低，但医疗费用是中青年群体的3.3倍；部分中青壮年因子女教育、房贷等家庭责任，面临较大经济压力，若对其统一征收较高保费，可能会引起这部分群体减少预防性医保投入，从而选择性参保。目前，我省各地市均未出台按收入分段缴费政策，国家医保局针对执行分档缴费的少数省市也在加强跟踪指导，如河南省已取消分档缴费政策。您的建议我局高度重视，下一步，我们将按照国家、省市部门有关要求，探索完善城乡居民医疗保险征缴机制，调动群众参保积极性等，更好地保障参保人的合法权益。

（二）稳步提高待遇保障水平。近年来，居民医保筹资水平逐年调增,既是应对医药技术快速进步、医药费用持续增长和人口老龄化的客观要求, 也是稳步提高待遇水平的制度需要。“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%到40%左右。三明医改十二年来，医保报销范围不断扩大，居民医保的保障范围显著拓展，可报销的药品从新农合初期的300余种提升到了现在的3159种，其中包括多种靶向药和罕见病药品。一是群众报销比例显著提高。居民医保执行全省统一的糖尿病、高血压、慢性心功能不全等34个门诊特殊病种，其中恶性肿瘤、器官移植、血友病、终末期肾病等大病年度支付限额高设为30万元。统筹区住院费用按照C-DRG收付费，不设起付线、不分目录内外，医疗总费用按医院级分比例报销。2024年，全市特殊门诊基金支出6.33亿元，医保范围内报销比例约85%，城乡居民住院患者报销比例由46.3%提高到68.63%，个人负担明显减轻。二是用药保障层次持续拓展。加大药品耗材集采力度，一方面，增强慢病用药保障能力。对已确诊的高血压、糖尿病和重性精神疾病等6种慢病在基层医疗卫生机构就诊的参保患者，给予39种基本药物保障政策，引导患者在基层就诊，减轻群众就医负担。政策实施以来，为慢性病患者提供基本药物527万人次，报销6755.44万元。另一方面，加大国谈药品保障力度。积极跟进“国谈药”落地工作，将国谈药品和原研药纳入保障范围，2024年全市国家谈判药品采购占比21.92%，原研药采购占比36.77%，肿瘤、慢病、罕见病等领域用药可及性显著提升。三是大病保障机制持续健全。我市参保人员年度医疗总费用超10万元的，即可进入大病保险保障范畴，政策范围内费用每增加10万元，报销比例提高5%，最高可报95%，针对特困人员、低保对象等困难人群不设大病保险最高支付限额。2024年，共有10767人次享受了此待遇，大病保险基金支付4.07亿元，对大病患者给予了进一步保障。四是多层次保障体系协同发力。创新开发全国首款与C-DRG相衔接的定制普惠型商业补充保险“三明普惠医联保”，满足我市群众多层次的健康保障需求。坚持普惠定制理念，保费每年150元/人，最高保障额度553万，且不受年龄、职业的限制，允许带病投保，设立个性化增值服务方案。由财政全额资助符合条件的医疗救助对象参加“普惠医联保”，并在赔付比例上给予倾斜，提升困难群体重特大疾病医疗保障能力。新增重大疾病患者医疗费用兜底方案，各县（市区）参保率与个人自付封顶金额挂钩，参保率达20%时，统筹区内就医个人自付封顶10万元；参保率达30%时封顶8万元。2024年，参保人数为28.31万人，累计赔付0.59万人，累计赔款2614.78万元，赔付率61.6%，参保患者人均报销比例在基本医疗保险报销64.58%的基础上提升11.91%。其中，三元区连续两年参保率超过20%，该区参保群体享受兜底保障政策。全市共有12家总医院服务站投入使用，为参保群众提供眼科检查、幽门螺旋杆菌检测、理赔协助、导诊等服务。

（三）持续加强医保监管力度。建立常态化全方位监管体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗取医保基金行为，推动我市医疗保障事业持续健康发展。一是建立监管体系。为进一步加强医保基金监管，按照《三明市人民政府办公室关于建立医疗保障基金常态化监管体系的实施意见》（明政办〔2021〕15号）工作要求，建立监管、日常稽核、专项治理等权责清晰的6大体系，推进医保基金监管的法治化、专业化、规范化。二是强化数据分析。根据省医保局统一部署，坚持迭代升级医保智能监管系统，启用可视化建模模块，将民营医院、社区卫生服务站等120家高风险定点机构接入实时远程视频监控。2024年共核查处置国家和省上下发的大数据模型筛查疑点线索165.86余万条，涉及违规金额约1447.36万元。三是加强监管震慑。开展“点题整治”、集中集中整治群众身边不正之风和腐败问题、“百日行动”等医保基金监管专项行动，保持监管高压态势。此外，结合我市实际，统筹全市监管力量，联合卫健等相关部门针对基层医疗机构、中药饮片、精神专科等重点领域，共同开展专项治理。2020年以来共处置违规金额1.3亿元，其中行政罚款81.14万元，针对检查发现的问题，及时完善相关医保政策，有效规范医保基金使用行为。

二、关于强化医保信息化建设的方面

（一）医保数据共享方面。2019年6月，国家医保局全面建成了全国统一的医保信息平台，我省各地于2021年10月正式对接国家平台，实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，为参保登记、经办服务、基金监管、医疗救助等医保业务提供强有力的支撑，破解全国各地系统分割、区域封闭、信息孤岛等问题。关于您提出的“实现与公安、税务等部数据的互联互通，获取居民的户籍变动、就业情况、家庭经济状况等信息，为精准开展参保扩面工作提供数据支持”的建议，我们将按照国家和省上的工作部署，根据《国家医疗保障局数据安全管理办法》 《关于加强医保数据安全管理和规范共享应用的指导意见》有关规定，积极与公安、税务、教育等部门对接，完善医保数据信息,逐步建立规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制，为精准开展参保扩面工作强化硬件支撑。

（二）医保电子凭证推广方面。围绕“两结合三赋能”工作要求，持续加强医保码结算、接入与医保移动支付工作的应用与推广,拓展优化医保码、移动支付全流程就医购药服务，完成定点医疗机构、定点零售药店等机构信息系统接口改造升级，医保码应用逐步实现全覆盖。2024年，全市医保移动支付结算率14.29%，医保码扫码结算率55.48%；医保码全流程应用工作进展明显，三级医疗机构100%实现、二级医疗机构72.41%。

（三）医保智能审核系统方面。2012年以来，我市持续加强医保信息化建设,打造三保合一在线监控系统、医保支付监管结算软件、医保智能监管等平台，为国家医保信息平市台全面建成提供了可借鉴的宝贵经验。2022年，福建省医疗保障信息平台智能监管子系统上线使用，全省各地切换至省级平台，通过开展大数据全方位、全流程、全环节智能监控，为监管工作赋能增效。另一方面，我市根据国家医保局发布的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，结合我市支付政策，不断完善“两库”框架体系，完成智能监管子系统部署及应用，为智能审核和监控工作夯实了基础。

三、关于提升医保服务水平的方面

我市医保部门认真践行以人民为中心的发展思想，围绕群众最关心的热点、难点、堵点问题，推行“线上办、无感办、快速办、就近办”，全面提升医保服务水平。一是拓宽线上服务“一网通办”。运用国家医保服务APP、闽政通APP、e三明APP、“三明医疗保障”微信公众号、福建省网上办事大厅等多渠道为参保单位、群众提供“线上办”便捷服务，实现30项业务“一趟不用跑”，28项业务全程网办。二是推进落实“高效办成一件事”。通过“简流程、减材料、强联动”，围绕“一老一小”加快推进“高效办成一件事”重点工作。“一老”即聚焦“退休一件事”，打通部门间业务流转难点堵点，优化服务流程，实现无感审批。“一小”即以“新生儿出生一件事”为突破口，新生儿出生后无须落户，凭《出生医学证明》即可办理参保登记，真正实现“出生即享保障”。三是优化线下服务“一站式”办理。在已进驻市政务服务大厅的基础上，统一全市医保服务规范和业务操作标准，实现一窗受理、集成服务模式。建立健全市、县、乡、村四级经办服务体系，在全市141个乡镇（街道）社会事务综合服务中心及1945个建制村（社区）居委会均设立了医保服务岗位（便民点），下放参保信息查询、参保登记等惠企便民事项21项、9项高频医保服务事项，实现医保业务“就近办”。四是有序推进多渠道查询服务。为提升服务质效，将医保咨询纳入12345热线的服务范围，依托“三明医疗保障”微信公众号，打造医保“智能客服”，基于人机对话模式为参保人员打造集在线业务咨询、热点政策推送、医保信息查询等多元服务，实现医保业务咨询、信息查询“24小时不打烊”。

四、关于建立综合保障机制的方面

（一）加大医保政策宣传力度，强化居民参保意识。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，城乡居民参加医保、缴纳保费已上升为法定权利和义务，强化个人缴费责任是居民医保的长期趋势。2019年，城乡居民征缴职责划转到税务部门以来，各县（市、区）政府、医保和税务部门紧紧围绕“应保尽保、应缴尽缴”的目标要求,不断拓展创新举措，全面提升征缴工作。一是全市上下形成联动合力。市委、市政府高度重视全民参保工作，召开全市参保扩面专题会议，专题研究参保工作，压实主体责任。市政府督查室按照全市各地参保进度，向各县（市、区）人民政府下发“蓝、橙、红”三种颜色督办单，通过“亮灯”方式，提高参保质效。全市上下加强横向和纵向的沟通协调,形成合力，组成的参保调度工作群，深入乡村经办服务网点开展现场指导，收集在推进过程中遇到的困难和问题，并现场给予针对性的指导建议。二是建立台账精细化管理。借助“一人一档”模块，全面开展底数清查，筛选出未缴费人员信息，依靠乡镇（街道）、村（社区）网格员及医保专兼职协理员，建立未缴费人员工作台账并严格销号管理。针对高龄独居、腿脚不便老人及不熟悉线上缴费的特殊群体，提供上门服务协助缴费。三是围绕重点群体做增量。加强与卫生健康部门的数据共享和协作，建立“医保+总医院”协同模式，推进“出生一件事”联办，促进新生儿出生当年参保。持续与教育部门、高校开展沟通协商，将学藉信息与参保信息进行比对，指定专人进行对接，将未缴费学生名单推送至属地教育部门、高校，由学校负责通知学生及家长缴费，深挖学生参保潜能，进一步提高在校学生参保率。四是多渠道开展宣传。通过“广泛宣传+精准提醒”方式持续抓实医保基金征缴宣传工作。制作宣传小视频、电视宣传展播、现场宣传等形式广泛宣传医保政策，向全市未参保群体推送医保参保缴费短信，做到精准提醒。各县（市、区）将通过政策宣讲、文艺汇演、医保知识有奖竞答等群众喜闻乐见的宣传形式开展医保政策“进社区”、“进校园”、“进乡村”活动，提高政策知晓率。五是提供多元化缴费渠道。税务部门上线“社保费闽捷办”平台，实现社保费全场景全业务高效集成办理，做好社保缴费“网上办”“掌上办”工作，提高缴费服务便利化、智能化水平。借助农行、农商行（农信社）两家合作银行线下网点多、覆盖面广的优势，满足缴费人现金缴费和线下缴费的需求。六是凭居住证办理参保手续。从2020年开始，我市已全面取消了参保户籍限制，非本地户籍的灵活就业人员可以凭居住证或暂住证在我市常住地或就业地参加基本医疗保险，包括职工医保和居民医保。通过一系列参保扩面措施，2024年，我市基本医保参保252.36万人，常住人口参保率103.89%，实现全覆盖，参保目标完成率99.89%，全省排名第二。

（二）落实参保激励约束机制，引导居民连续参保。为更好适应人口老龄化、就业形式多样化和人口流动常态化等形势要求，鼓励连续参保，减少选择性参保、投机参保等现象，2025年2月，省政府办公厅出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（闽政办〔2025〕3号），通过建立激励约束机制，进一步夯实基本医疗保险制度根基。一方面，对居民医保连续参保和零报销人员实施激励措施。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，从第5年起，每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000 元。另一方面，未在集中征缴期及延长期内参保或未连续参保有约束，设置了固定等待期和变动等待期。按国家统一规定，设置参保后固定待遇等待期3个月（原来是2个月），待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用不能享受医保报销。其中未连续参保的，每多断保1年，再增加变动待遇等待期1个月，等待期内发生的医疗费用，医保不予报销。但对于新生儿、困难群众等重点特殊人群在非集中缴费期参保缴费的，不设待遇等待期。

（三）强化基金运行分析，推动医保数据共享共治。为更好发挥医保数据提升效能的重要作用，成立基金运行分析工作专班，围绕基金收支情况、参保人数、待遇享受情况等数据为基础，分险种对医保基金运行情况进行汇总梳理，下发医保基金运行情况通报。市医改领导小组召开全市基金运行分析会议，要求各县（市、区）压实主体责任，各总医院要做好医药总收入和医保基金运行月分析工作，剖析存在的问题，促进各总医院利用数据，提升精细化管理水平。

下一步，我市将根据省上工作部署，促进连续参保缴费的激励措施，同时，加大医保政策宣传力度，进一步强化个人参保缴费和健康管理的意识，以惠民利民的政策和优质高效的服务吸引广大城乡居民积极主动参保缴费。

领导署名：陈占功

联 系 人：吴  昊

联系电话：0598-8299160

三明市医疗保障局

                               2025年5月29日