《关于运用医保杠杆加强居民自我健康管理的建议》（第20254082号）收悉，经由我单位会同市卫健委办理，现将有关情况汇总答复如下：

一、医保改革，助力三明健康建设

三明医改自2012年启动以来，牢固树立“大卫生、大健康”的理念，围绕以人民健康为中心，进行体制机制再创新，进入了“治未病、大健康”的阶段。

（一）创新医保支付方式，促进医防融合。三明市实行医保基金总额打包支付，把医保基金按人头、按年度打包支付给总医院，建立“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，明确包干基金不仅用于医疗，还可以用于老百姓的健康管护，实现医保基金由过去仅购买医疗服务向购买医疗服务与健康并重转变，推动医疗服务模式向以健康为中心转变。

（二）增强慢病保障能力，减轻用药负担。对已确诊的高血压、糖尿病和重性精神疾病等6种慢病在基层医疗卫生机构就诊的参保患者，给予39种基本药物保障政策，引导患者在基层就诊，减轻群众就医负担。政策实施以来，为慢性病患者提供基本药物527万人次，报销6755.44万元。

（三）实行差异化报销政策，引导分级诊疗。发挥医保基金杠杆调节作用，采取阶梯式设置不同级别医疗机构和跨统筹地区医疗机构就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜，有序引导患者合理就诊。一是普通门诊方面，职工医保普通门诊起付标准500元且与门诊特殊病种合并计算，最高支付限额26000元，在职职工在一级、二级、三级医院分别报销88%、83%、78%，退休人员在一级、二级、三级医院分别报销93%、88%、83%；在基层公立医疗机构使用国家基本药物，普通门诊统筹不设起付线，由统筹基金按比例支付。城乡居民在符合条件的村卫生所和一级医院全面开展普通门诊即时结报，单次封顶40元，个人年封顶200元。二是住院方面，统筹区内执行C-DRG收付费管理，合理确定就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，二级定点医院医院报销比例比三级高，职工分别为75%、70%，居民分别为70%、55%。

（四）扩大个账使用范围，支持健康管理。我市不断完善职工基本医疗保险个人账户管理，提高个人账户资金使用绩效，个人账户家庭共济范围由直系亲属扩大至其他已参加我省基本医疗保险的近亲属。支持参保人员使用个人账户购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险。我市职工医保参保人员，可利用个人账户余额为本人及参加我市基本医疗保险且已绑定家庭共济账户的近亲属购买三明普惠医联保，共7537人使用个账购买2025版普惠医联保。

二、强化措施，精准指导健康管理

创新管理措施，通过电子档案筑基与数字平台融通，精准指导健康管理。一是建全健康档案。依托家庭医生签约服务，强化高血压、糖尿病、慢阻肺病患者、老年人、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群健康管理，根据签约对象的健康状况和服务需求，有针对性地提供个性化健康指导和服务。开展重点人群体检和健康随访，录入居民电子健康档案。2024年，组建家庭医生团队1234支，家庭医生3489人，常住人口签约率55.52%。二是创新管理模式，做实健康管理。以高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者防治为突破口，建立“基层医疗卫生机构—总医院/紧密型城市医联体”一体化规范化管理模式，推行慢性病患者分类、分标、分级、分片和积分制管理。三是建设全民健康数字平台，智慧引领健康。整合全市医疗、公卫等信息建设全市统一的集成平台，完善家庭医生签约服务功能，提供在线签约、健康咨询、健康教育等线上服务。同时，通过全民健康数字平台推进居民电子健康档案向个人开放，群众可以在平台上查询居民电子健康档案首页信息和重点人群健康服务记录。

三、建立激励机制，探索积分制管理

探索积分制管理，给与经费保障，明确群众可获得积分的途径和明细，积分可兑换的相应礼品或健康服务，向社会公布，提高群众获得感。一是落实经费保障。各总医院按照辖区常住人口10元/人标准预留医防融合工作经费,依据资金跟着项目走的原则,按照医防融合项目实际需求灵活分配经费,充分发挥保障作用。二是鼓励各地积极探索积分制模式。三元区南从2019年起推行慢性病患者一体化积分制管理，患者可通过自测血压、血糖、参与体检，积极主动配合随访工作，参加卫生院及村卫生室组织的讲座及义诊活动获得相对应的积分值。血压、血糖控制满意及体检指标值正常的，可获得增值加分，群众从被动管理向主动自我管理转变。2024年，纳入高血压患者一体化积分制管理14444人次，纳入糖尿病患者一体化积分制管理5848人次，累计发放礼品及血糖试条近万人。明溪县雪峰社区卫生服务中心运用会员管理系统向签约对象发放健康积分卡，管理系统可利用手机端或电脑端实现积分随时随地、快速、实时登记、兑换等功能，系统中共有35种服务项目、13种宣传品、9种检验项目及3种中医适宜技术可供兑换。2024年，纳入积分系统管理3515人，兑换健康宣传品1864人。

对于您提出“将健康教育内容纳入医保基金可支付范围及对未按医嘱用药或随访的患者，适当降低相关报销比例”的建议，因受国家医保待遇清单的限制，目前无相应政策，我们会积极向上级部门反映，力求得到支持。

下一步，我市将继续探索如何让医保支付在健康管理上发挥更好的作用，满足人民群众健康保障需求。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

领导署名：陈占功

联 系 人：刘万森

联系电话：0598-8296028

三明市医疗保障局

                               2025年5月29日