医院对超出服务能力的疾病，根据病情及市级医院的专业特点、技术力量以及患者意愿，转至市级相关医院，对超出市级医院服务能力的疾病，经市级相关医院转诊部门评估同意后及时转至市域外医院诊治，市、县级医院同步做好提供上转医院相关服务工作。二是畅通下转渠道。市、县级医院与所属基层分院建设联合康复病房，确定适宜患者下转的病种，可在下级医疗机构进行治疗和康复的患者，经转诊平台转回下级医疗机构进行接续治疗、康复治疗，确保诊疗服务闭环管理。三是强化转诊管理。各级医疗机构落实预约转诊患者优先诊疗制度，制定合理的转诊流程和转诊评估相关制度，实行逐级向上转诊审核责任制在医共体（医联体）内上转的患者实行“一免三优先”（免收挂号费、优先预约专家、优先安排检查、优先安排住院），解决医疗机构间服务连续性问题，减轻患者看病负担，提升就医体验。方案实施至今，经评估同意转诊市域外就医占比由1.5%（2023年1-6月数据）降至0.3%（2023年7月-2025年2月数据）。

二、促进基层首诊，引导合理就医

为落实医改决策部署，推进分级诊疗制度建设，促进基层首诊、分级诊疗，引导参保人员合理就医。一是医保服务下沉家门口。构建市、县、乡、村四级经办管理服务体系，将职工参保登记等21项医保经办服务事项下放到全市141个乡镇（街道）社会事务综合服务中心、城乡居民参保登记等9项业务下放到村（社区）医保服务点。二是将医保报销端口开通到村。截至2025年3月，全市定点卫生所（卫生室）1175家已开通医保，打通医保服务最后“一公里”。三是扩充基层医疗服务价格及项目。为促进分级诊疗，夯实基层医疗发展。扩充基层医疗机构医疗服务价格6549个，完善一体化村卫生所医疗服务项目，从18个增加到54个，打通群众在家门口就医收费“最后一公里”。四是强化基层用药供应保障。加强医疗机构药耗采购管理，督促总院加强对所属基层分院药耗采购的指导监督，适当归拢、统一审核采购计划，进一步提升配送效率。加强药耗配送企业履约考核，实行“一品一配”，一个品种只允许一个企业配送，配送企业需配送至医联体内所有医疗机构，对配送率不达标的企业采取扣减预付款等惩戒措施，解决偏远基层医疗机构药耗供应不足、不及时的问题，狠抓供应环节“最后一公里”。五是加强基层慢性病门诊用药保障工作。对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等6种门诊特殊病种的慢性病参保患者，在基层医疗机构就诊，使用指定的39种基本药物，药品实行单列管理，医保基金予以全额支付，从政策开始实施至2024年底，合计为慢性病患者提供基本药物保障514.66万人次，基金全额支付6607.83万元。

三、实行医保差别化报销政策

发挥医保基金杠杆调节作用，采取阶梯式设置不同级别医疗机构和跨统筹地区医疗机构就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜，有序引导患者合理就诊，减少非必要的医疗资源消耗，推进分级诊疗落实。

普通门诊方面，职工医保普通门诊起付标准500元且与门诊特殊病种合并计算，最高支付限额26000元，在职职工在一级、二级、三级医院分别报销88%、83%、78%，退休人员在一级、二级、三级医院分别报销93%、88%、83%；在基层公立医疗机构使用国家基本药物，普通门诊统筹不设起付线，由统筹基金按比例支付。城乡居民在符合条件的村卫生所和一级医院全面开展普通门诊即时结报，单次封顶40元，个人年封顶200元；村卫生所一般诊疗费10元，由基金支付8元，个人支付2元；一级医院报销15元，二级及以上医院报销20元。住院方面，统筹区内执行C-DRG收付费管理，合理确定就医人员在不同级别医疗机构的报销水平差异，二级定点医院医院报销比例比三级高，职工分别为75%、70%，居民分别为70%、55%；统筹区外居民医保和职工医保异地就医报销比例转诊比非转诊方式提高10—20个百分点；异地急诊抢救人员住院支付比例按异地转诊人员待遇。实行基本医保住院待遇按疾病诊治分类精准保障，对于低等级医疗机构部分暂不具备开展条件的疾病诊治，参保人员按规定转诊至高等级医院就医或转外就医的；参保人员在统筹区内三级医疗机构就医，发生的疾病分类保障费用，按照统筹区内二级医疗机构的报销待遇执行。参保人员在统筹区外三级医疗机构就医，发生的疾病分类保障费用，按DRG收付费结算的，报销比例在原有基础上提高3个百分点；按项目付费结算的，报销比例在原有基础上提高5个百分点。

四、加强医保基金监管

一是建立监管体系。为进一步加强医保基金监管，按照《三明市人民政府办公室关于建立医疗保障基金常态化监管体系的实施意见》（明政办〔2021〕15号）工作要求，建立监管、日常稽核、专项治理等权责清晰的6大体系，推进医保基金监管的法治化、专业化、规范化。二是强化数据分析。根据省医保局统一部署，坚持迭代升级医保智能监管系统，启用可视化建模模块，将民营医院、社区卫生服务站等120家高风险定点机构接入实时远程视频监控。2024年共核查处置国家和省上下发的大数据模型筛查疑点线索165.86余万条，涉及违规金额约1447.36万元。三是加强监管震慑。开展“点题整治”、集中集中整治群众身边不正之风和腐败问题、“百日行动”等医保基金监管专项行动，保持监管高压态势。此外，结合我市实际，统筹全市监管力量，联合卫健等相关部门针对基层医疗机构、中药饮片、精神专科等重点领域，共同开展专项治理。2020年以来共处置违规金额1.3亿元，其中行政罚款81.14万元，针对检查发现的问题，及时完善相关医保政策，有效规范医保基金使用行为。四是建全医保部门与医疗机构的沟通协作机制。定期召开全市基金运行分析会议等，各县（市、区）压实主体责任，做好医药总收入和医保基金运行月分析作用，对发现问题深入分析，切实加强各总医院精细化管理，共同促进医保基金可持续运行，避免基金超支的风险。

因我市目前没有市县病种目录，关于您提出的“建议市级设置县级按病种（如阑尾炎、疝气等）医保报销最高限额，不论在哪级医疗机构就医，最高报销金额一致问题”的建议，我市暂未实施。我市目前实行按病种（C-DRG）收付费方式改革，首次做到把病种结算范围扩大到个人自付部分；不设起付线，不分医保目录内外，坚持“同病、同治、同质、同价”原则，在原839个病组基础上增加到855个病组，已进入4.0阶段。2024年全市按C-DRG收付费结算率91.56%，相对节约医疗成本1.9亿元。

分级诊疗制度是医改的重要组成部分，下一步，我们将坚持尽力而为、量力而行，在“保基本”的前提下，加强与相关部门沟通，形成政策合力，持续完善优化分级诊疗模式，促进有序就医。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

领导署名：陈占功

联 系 人：刘万森

联系电话：0598-8296028

三明市医疗保障局

                                2025年5月16日