末期肾病等大病年度支付限额高设为30万元。统筹区住院费用按照C-DRG收付费，不设起付线、不分目录内外，医疗总费用按医院级分比例报销。2024年，全市特殊门诊基金支出6.33亿元，医保范围内报销比例约85%，城乡居民住院患者报销比例由46.3%提高到68.63%，个人负担明显减轻。二是用药保障层次持续拓展。加大药品耗材集采力度，一方面，增强慢病用药保障能力。对已确诊的高血压、糖尿病和重性精神疾病等6种慢病在基层医疗卫生机构就诊的参保患者，给予39种基本药物保障政策，引导患者在基层就诊，减轻群众就医负担。政策实施以来，为慢性病患者提供基本药物527万人次，报销6755.44万元。另一方面，加大国谈药品保障力度。积极跟进“国谈药”落地工作，将国谈药品和原研药纳入保障范围，2024年全市国家谈判药品采购占比21.92%，原研药采购占比36.77%，肿瘤、慢病、罕见病等领域用药可及性显著提升。三是大病保障机制持续健全。参保人员年度医疗总费用超10万元的，即可进入大病保险保障范畴，政策范围内费用每增加10万元，报销比例提高5%，最高可报95%，针对特困人员、低保对象等困难人群不设大病保险最高支付限额。2024年，共有10767人次享受了此待遇，大病保险基金支付4.07亿元，对大病患者给予了进一步保障。四是多层次保障体系协同发力。创新开发全国首款与C-DRG相衔接的定制普惠型商业补充保险“三明普惠医联保”，满足我市群众多层次的健康保障需求。坚持普惠定制理念，保费每年150元/人，最高保障额度553万，且不受年龄、职业的限制，允许带病投保，设立个性化增值服务方案。由财政全额资助符合条件的医疗救助对象参加“普惠医联保”，并在赔付比例上给予倾斜，提升困难群体重特大疾病医疗保障能力。新增重大疾病患者医疗费用兜底方案，各县（市区）参保率与个人自付封顶金额挂钩，参保率达20%时，统筹区内就医个人自付封顶10万元；参保率达30%时封顶8万元。2024年，参保人数为28.31万人，累计赔付0.59万人，累计赔款2614.78万元，赔付率61.6%，参保患者人均报销比例在基本医疗保险报销64.58%的基础上提升11.91%。其中，三元区连续两年参保率超过20%，该区参保群体享受兜底保障政策。全市共有12家总医院服务站投入使用，为参保群众提供眼科检查、幽门螺旋杆菌检测、理赔协助、导诊等服务。

二、加大医保政策宣传力度，强化居民参保意识

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，城乡居民参加医保、缴纳保费已上升为法定权利和义务，强化个人缴费责任是居民医保的长期趋势。2019年，城乡居民征缴职责划转到税务部门以来，各县（市、区）政府、医保和税务部门紧紧围绕“应保尽保、应缴尽缴”的目标要求,不断拓展创新举措，全面提升征缴工作。一是全市上下形成联动合力。市委、市政府高度重视全民参保工作，召开全市参保扩面专题会议，专题研究参保工作，压实主体责任。市政府督查室按照全市各地参保进度，向各县（市、区）人民政府下发“蓝、橙、红”三种颜色督办单，通过“亮灯”方式，提高参保质效。全市上下加强横向和纵向的沟通协调, 形成合力，组成的参保调度工作群，深入乡村经办服务网点开展现场指导，收集在推进过程中遇到的困难和问题，并现场给予针对性的指导建议。二是建立台账精细化管理。借助“一人一档”模块，全面开展底数清查，筛选出未缴费人员信息，依靠乡镇（街道）、村（社区）网格员及医保专兼职协理员，建立未缴费人员工作台账并严格销号管理。针对高龄独居、腿脚不便老人及不熟悉线上缴费的特殊群体，提供上门服务协助缴费。三是围绕重点群体做增量。加强与卫生健康部门的数据共享和协作，建立“医保+总医院”协同模式，推进“出生一件事”联办，促进新生儿出生当年参保。持续与教育部门、高校开展沟通协商，将学藉信息与参保信息进行比对，指定专人进行对接，将未缴费学生名单推送至属地教育部门、高校，由学校负责通知学生及家长缴费，深挖学生参保潜能，进一步提高在校学生参保率。四是多渠道开展宣传。通过“广泛宣传+精准提醒”方式持续抓实医保基金征缴宣传工作。制作宣传小视频、电视宣传展播、现场宣传等形式广泛宣传医保政策，并向全市未参保群体推送医保参保缴费短信，做到精准提醒。各县（市、区）将通过政策宣讲、文艺汇演、医保知识有奖竞答等群众喜闻乐见的宣传形式开展医保政策“进社区”、“进校园”、“进乡村”活动，提高政策知晓率。五是提供多元化缴费渠道。税务部门上线“社保费闽捷办”平台，实现社保费全场景全业务高效集成办理，做好社保缴费“网上办”“掌上办”工作，提高缴费服务便利化、智能化水平。借助农行、农商行（农信社）两家合作银行线下网点多、覆盖面广的优势，满足缴费人现金缴费和线下缴费的需求。六是凭居住证办理参保手续。从2020年开始，我市已全面取消了参保户籍限制，非本地户籍的灵活就业人员可以凭居住证或暂住证在我市常住地或就业地参加基本医疗保险，包括职工医保和居民医保。通过一系列参保扩面措施，2024年，我市基本医保参保252.36万人，常住人口参保率103.89%，实现全覆盖，参保目标完成率99.89%，全省排名第二。关于您提出的“有条件经济的居委会、村镇，可以给予部分经济补贴，激励群众参保”的建议，目前我市难以实施，主要是因为财政压力大。三明地处福建内陆山区，经济发展底子薄，收入总量小，财政较为困难，下辖11个县 （市、区）均属于县级财力保障县。居民医保个人缴费标准提高，但财政补助标准要随之增长，经测算，2023年以来市县财政承担的居民医保财政补助支出（含残联、计生资助参保支出）均在3.5亿元以上，县级财政上解乏力。因此暂不宜给予城乡居民医保其他政策优惠，待财力增加后再做考虑。下一步，我们将按照国家、省市部门有关要求，探索完善城乡居民医疗保险征缴机制，调动群众参保积极性等，更好地保障参保人的合法权益。

三、夯实医疗救助制度，筑实民生兜底线

城乡医疗救助制度是一项重要的民生工程，2022年三明市人民政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，形成分类管理、分档救助、精准施策的政策体系。一是落实资助参保政策。我市医保部门积极对接民政、乡村振兴、卫健、残联等部门，持续强化部门信息数据共享和协作机制，将各有关单位报送的救助对象在医保系统准确标识，按照“就高不就低”的原则，确定待遇保障标准，有效提高分类资助参加城乡居民医保的及时性和准确性。2024年，我市共有10.90万人医疗救助对象获得参保资助，资助金额 3504.36万元。二是完善大病保险倾斜政策。降低特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付标准，设置为我市上年度居民人均可支配收入的25%，报销比例提高5个百分点，大病保险不设封顶线。2024年，全市救助对象大病保险共计15734人次，大病保险补助金额18849.03万元。三是夯实医疗救助托底保障。对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。2024年，全市医疗救助对象累计就诊97.38万人次，医疗总费用7.34亿元，政策范围内费用6.03亿元，经各类医保补助后共报销6.14亿元，有效减轻困难群体医疗费用负担。四是健全因病致贫返贫动态监测机制。开展参保人员高额医疗费用支出预警监测工作，动态监测因病刚性支出过大的参保患者信息，并向市乡村振兴局、民政局推送预警名单，及时将符合条件人员纳入医疗救助范围,确保“应保尽保，应兜尽兜”。2024年，共推送监测预警数据11680人。五是提高医疗救助资金筹资标准。随着城乡居民个人缴费标准逐年提高，医疗救助资助参保所需资金在全年筹资中的占比不断加大，加之，城乡医疗救助待遇支出逐年增加，2023年起，我市在全省率先将医疗救助筹资标准每年从400元/人提高至600元/人，提高部分由市县财政全额负担。

四、落实参保激励约束机制，引导居民连续参保

为更好引导居民增强自身第一责任人和主动参保的意识，鼓励连续参保，减少选择性参保、投机参保等现象，2025年2月，省政府办公厅出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（闽政办〔2025〕3号），建立健全参保激励约束机制。一方面，对居民医保连续参保和零报销人员实施激励措施。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，从第5年起，每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000 元。另一方面，未在集中征缴期及延长期内参保或未连续参保有约束，设置了固定等待期和变动等待期。按国家统一规定，设置参保后固定待遇等待期3个月（原来是2个月），待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用不能享受医保报销。其中未连续参保的，每多断保1年，再增加变动待遇等待期1个月，等待期内发生的医疗费用，医保不予报销。但对于新生儿、困难群众等重点特殊人群在非集中缴费期参保缴费的，不设待遇等待期。关于你提出的“借鉴车险优惠政策，对于符合条件人员给予保险金打折优惠”的建议，从基本医疗普惠性和公平性角度看，同缴费同待遇较为适宜。居民医保作为社会基本医疗保险坚持公平普惠，本质在于互助共济，通过大数法则分散疾病带来的风险，体现共建共享的社会责任和个人健康保障责任。

下一步，我市将根据省上工作部署，促进连续参保缴费的激励措施，同时，加大医保政策宣传力度，进一步强化个人参保缴费和健康管理的意识，以惠民利民的政策和优质高效的服务吸引广大城乡居民积极主动参保缴费，不断提高大学生和新生儿医保参保覆盖，推动医保征缴工作提质增效，确保实现“应保尽保、应缴尽缴”。

领导署名：陈占功

联 系 人：吴  昊

联系电话：0598-8299160

三明市医疗保障局

                               2025年5月16日