一、背景和意义

根据《国务院关于推进普惠金融高质量发展的实施意见》（国发〔2023〕15号）和《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（金办便函〔2025〕745号）精神，推动城市定制型商业补充医疗保险加快发展，着力减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化健康保障需求，结合近年来“三明普惠医联保”实施情况，特制定2026年实施方案，切实提升人民群众医疗保障水平。

二、“三明普惠医联保”的定位是什么？

“三明普惠医联保”按“政府引导、市场运作、公益属性、全民可及、保本微利”的原则，在制度建设、政策规划、宣传推动、保费征收和监督管理等方面发挥好政府职能，提高人民群众的自我健康保险意识，推进制度广泛覆盖。

三、“三明普惠医联保”产品的特点？

“三明普惠医联保”是专门为三明市全体参保人群设计的普惠型商业补充医疗保险，着力减轻参保人员个人负担的高额医疗费用。产品不设置健康状况、既往病史、职业限制等前置条件，带病可投保，是全国首个与C-DRG医保政策衔接的健康保险产品，统筹区内就医免赔额仅5000元，保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行有效衔接、功能互补，是三明百姓购买健康补充保险的首选。

四、哪些人可以参保“三明普惠医联保”？

“三明普惠医联保”支持三类人员参保：

（一）三明市职工医保、城乡居民医保参保人；

（二）长期在三明工作或生活的新市民；

（三）在闽参保的港澳台同胞。

五、“三明普惠医联保”保费标准、投保时间和保险期限？

“三明普惠医联保”普惠版保费标准是150元/（年·人），升级版保费标准是199元/（年·人），投保窗口期为2025年9月28日至2025年12月31日，保障期间为2026年1月1日至2026年12月31日。

六、“三明普惠医联保”保障内容有哪些？

2026年度产品在延续核心保障体系和兜底保障方案的基础上，实行差异化方案，推出普惠版和升级版，详见下表：

保障内容			2026普惠版	2026升级版
责任一：统筹区内住院医疗费用、住院费用内发生的高值耗材费用及高值药品费用保险金	保险金额		150万元	150万元
	年免赔额		0.5万元	0.5万元
	赔偿比例	健康人群	100%	100%
		特定既往症人群	50%	60%
	指定医疗机构说明		三明市统筹区内按C-DRG收付费的二级及以上公立医院和重点合作医院普通部
责任二：统筹区外医保范围内住院医疗费用保险金	保险金额		150万元	150万元
	年免赔额		2万元	2万元
	赔偿比例	健康人群	70%	80%
		特定既往症人群	30%	35%
	指定医疗机构说明		三明市统筹区外二级及以上公立医院普通部
责任三：医保范围内门诊特殊病种医疗费用保险金	保险金额		3万元（既往症为0元）	3万元
	年免赔额		0.5万元	0.5万元
	赔偿比例	健康人群	70%	80%
		特定既往症人群	/	35%
	指定医疗机构说明		三明市统筹区内的基本医疗保险门诊特殊病种定点医院
责任四：特定恶性肿瘤、罕见病药品费用保险金	保险金额	健康人群	50万元	50万元
		特定既往症人群	2万元	2万元
	年免赔额		2万元	1.8万元
	赔偿比例	健康人群	70%	80%
		特定既往症人群	30%	35%
	指定医疗机构说明		三明市二级及以上公立医院普通部
责任五：质子重离子医疗费用保障责任保险金	保险金额		30万元	50万元
	年免赔额		1万元	1万元
	赔偿比例	健康人群	30%	30%
		特定既往症人群
	指定医疗机构说明		在指定质子重离子医院治疗纳入保险责任 （升级版新增福建医科大学附属协和医院妈祖院区重离子医学中心）

七、对哪些困难群体提供参保资助，有制定倾斜政策吗？

各县（市、区）政府对特困供养人员、革命“五老”人员（含“五老”遗偶）、低保对象、孤儿（含事实无人抚养的儿童）等困难群体予以参保资助，对符合资助条件的救助对象享受特殊理赔政策，统筹区内住院：特定既往症人群参照健康人群，赔付比例100%；统筹区外住院：医保范围内免赔额由20000元降至10000元，医保范围内费用赔付比例100%；医保范围外免赔额10000元，医保范围外费用赔付比例10%。

八、2026年“三明普惠医联保”方案较2025年有什么变化？

为满足群众多样化健康保障需求，2026年度产品推出普惠版和升级版。普惠版价格维持150元不变，升级版定价199元，在普惠版的基础上提升保障待遇，保障责任变化如下：

1.提高赔付比例。在责任一中，特定既往症人群赔付比例由普惠版的50%提高至60%；在责任二中，健康人群赔付比例由普惠版的70%提高至80%，特定既往症人群赔付比例由普惠版的30%提高至35%；在责任三中，健康人群赔付比例由普惠版的70%提高至80%，同时，将特定既往症人群纳入保障范围，赔付比例设置为35%。

2.提高特定药品费用保障。在普惠版的基础上扩展特定药品目录，共计70种高额特药（60种恶性肿瘤用药，10种罕见病用药）纳入保障范围，有效缓解三明群众高额医药费用负担（药品清单在三明普惠医联保公众号公示），免赔额由2万元降至1.8万元，健康人群赔付比例由普惠版的70%提高至80%，特定既往症人群由普惠版的30%提高至35%。

3.升级质子重离子保障服务。新增一所指定质子重离子医院，保额由普惠版的30万提高至50万。

九、“三明普惠医联保”如何参保？

可关注官方微信公众号“三明普惠医联保”，点击底部菜单栏【参保入口】进行参保。