根据市委巡察工作的统一部署，2023年6月9日至2023年6月28日，市委专项巡察一组对市医疗保障局党组开展了巡察。2023年9月14日，市委专项巡察一组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、履行主体责任，从严从实抓好巡察整改落实工作

市医疗保障局党组切实提高政治站位，着力发挥巡察整改在推进全面从严治党、守护初心使命上的重要特殊作用，以整改的实际成效规范和推动各项工作，确保党的路线方针政策、党中央重大决策部署在三明医保落地见效。

 (一) 提高政治站位，以践行“两个维护”的自觉推动整改。市医保局党组坚持问题导向，建立长效机制，切实把落实整改的要求转化为增强党性、推动工作、改进作风、加快发展的实际行动。局党组根据市委巡察组反馈的意见和提出的要求，对整改工作部署、督促、抓落实，2次组织召开专题党组会，认真研究制定整改台账，实行销号管理，确保件件有落实、事事有回音，坚决把整改各项要求落到实处。

（二）坚决扛起责任，以“立行立改”的决心落实整改。局党组坚决扛起巡察整改主体责任，局党组书记切实担负履行整改第一责任人职责，担任9项具体问题整改的责任领导，召开3次具体问题整改责任科室负责人会议，并在全市医改会议上，就基金外流、参保工作等重点难点问题点评通报，基金外流等问题明显得到遏制。党组成员切实担负起“一岗双责”，既抓好业务的整改，更推进政治思想的转变。整改期间，局班子成员多次深入基层、定点医疗机构，深入做好整改问题的分析、形势的研判，同时，通过上党课、召开分析会等方式，推动整改落细落实。各科室、直属单位和全体干部职工全员参与、协作配合，共同把整改任务落实好完成好。

（三）抓好工作结合，以“履职担当”的韧劲深化整改。市医保局党组致力于巩固巡察成果，不断建立健全巡察整改常态长效机制，努力把各项工作抓得更紧更实更好，对在巡察中发现的问题、存在的不足和薄弱环节，个性问题的，对号入座，落实到人，立行立改；共性问题进行分类汇总、逐项梳理，明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限。

二、巡察反馈问题的整改情况

（一）学习贯彻习近平总书记关于医改重要指示批示精神和中央、省、市医改工作部署不够全面深入

1.政治理论学习抓得不紧

（1）关于未开展组织学习有关决策部署的问题。

整改情况：一是立行立改。9月20日，召开局党组理论学习中心组集体学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话重要指示批示精神，学习《福建省“十四五”全民医疗保障专项规划》《福建省贯彻落实“十四五”国民健康规划实施方案》《三明市“十四五”深化医药卫生体制改革专项规划》等，补足精神之钙。二是巡察整改以来，局党组严格落实“第一议题”制度，至2023年12月6日，共开展中心组学习20次，专题研讨7次。三是推进主题教育扎实开展。结合工作实际，制定学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育读书班方案，局领导班子成员制定主题教育个人学习计划，开展3期读书班，通过专题讲座、现场观摩、集中学习、研讨交流等方式深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以学铸魂，筑牢思想根基。

 2.推动医保便民惠民政策落实有弱项

（2）关于医保电子凭证定点医药机构扫码结算率问题。

整改情况：一是加强医保电子凭证宣传。将医保码宣传推广工作与参保缴费宣传工作同部署、同推动，在“e三明”微信公众号推送医保码宣传文章。二是强化定点医疗机构督促指导。2023年10月18日到全市排名末位的沙县区参加医保电子凭证使用工作推进会，2023年11月9日召开全市医保码和移动支付工作推进会议，推动工作取得实效。三是定期通报进度。发布截至2023年第三季度以及10月、11月的三份通报文件，每周在微信群内通报最新进展。2023年11月当月，全市医保电子凭证结算率达53.4%，在全省排名第六。尤溪总院结算率达60.11%，排全市第三；明溪总院结算率达67.92%，排全市第一，较2022年有明显增长。

（3）关于普惠医联保政策推广落实不够到位问题。

整改情况：一是召开动员部署会。全市各县（市、区）组织召开2024年基本医疗保险和普惠医联保征缴工作动员部署会、推进会等会议98场次。二是优化理赔方案。新增兜底方案、优化统筹区外就医保障方案及提升保险责任的保险金额。三是强化目标考核。2023年将“三明普惠医联保”参保率纳入对各县（市、区）工作绩效考核。下发《三明市2024年基本医疗保险和三明普惠医联保参保缴费工作考核方案（征求意见稿）》，拟将“三明普惠医联保参保率纳入市对县绩效考核的“深化医改成效”指标，分值2分，现已征集修改意见7条。四是推进重点人群参保。联合市教育局出台《关于推进师生员工参加全民健康补充医疗保险（三明普惠医联保）的通知》。五是优化平台服务。“普惠医联保”投保平台已对接省医疗保障信息平台，我市职工基本医疗保险参保人员实现医保个人账户为本人、家庭共济账户为直系亲属购买“普惠医联保”。目前，使用医保个账为本人及直系亲属参保人数4575人。六是强化宣传引导。开展各类宣传活动149场次，发放《致学生家长的一封信》、宣传折页等55.41万份，制作《稳稳的幸福》等2部宣传短视频。通过宣传引导，承保机构预计2024年普惠医联保参保人数可达26.87万人，较上年度增加9.17万人。

3.“三明联盟”平台作用发挥不够强

（4）关于做实做强“三明联盟”与市委的要求仍有差距问题。

整改情况：一是做好“三明联盟”持续扩容。向来明调研的医保部门发邀请函，2023年6月以来新增朔州市、昌吉州、铜川市加入，联盟成员已覆盖全国17省的38个地级市、4个全国医改示范县，覆盖区域人口逾1.7亿人。二是完善平台功能。督促平台承建方完善优化平台功能，为联盟用户提供专区服务，保障集采结果落地实施。2023年6月以来，新增锡林郭勒盟、呼和浩特及昌吉州3个城市使用联盟平台。三是持续推进联盟跨区域集采。会商联盟城市做好第八批集采耗材的落地执行，已有河北省、辽宁省、江西省等地落地执行联盟第八批集采耗材中选结果，耗材平均降幅67.1%，最高降幅92.4%，联盟地区预计年可节约资金11.4亿元。

4.统筹推进医保主责主业与推广“三明医改经验”不够平衡

（5）关于医保方面师资力量配备较为薄弱问题。

整改情况：一是配强师资力量。下发《三明市医疗保障局关于进一步加强医保考察团接待工作的通知》，将市局5位业务科长全部纳入任课老师队伍，2023年7月份以来，业务科长参与了黑龙江、广东、重庆等省医保局和上海杨浦、黄山、兰州等市医保局来明考察团队的授课、座谈近30批次。目前有授课人员10名，实行AB岗授课。各派出机构也建立自己的授课队伍，各管理部均培养了一名现场讲解员。二是实行新老帮教。利用接待国家卫健委，广东省医保系统、黑龙江省医保局，江阴市、延安市等来宾来访，组织业务科长及业务骨干现场学习观摩市领导和局主要领导授课方式、技能技巧，做到以授课推动业务工作，以业务工作丰富授课内容。2023年下半年以来，市医保局师资力量配备薄弱情况明显改善，业务工作和教学任务双促双联，融合发展。

（二）发挥医保在“三医”联动中的基础性引领性作用不够充分

1.基金运行管理和监督仍有不足

（6）关于应对参保扩面严峻形势措施不多问题。

整改情况：一是加强宣传，营造参保氛围。全市各县（市、区）组织召开2024年基本医疗保险和普惠医联保征缴工作动员部署会、推进会等会议98场次。开展各类宣传活动211场，发放城乡居民待遇政策等宣传折页25.4万份，制作参保缴费、医保待遇等宣传短视频7个。开展以“全民医保手牵手　医保护航心连心”为主题的全民参保缴费集中宣传月活动。二是强化部门联动。联合中国电信三明分公司开展“全民医保手牵手 我为群众办实事”主题服务活动。与市教育部门联合转发《关于做好大学生参加基本医疗保险相关工作的通知》，与三元卫健局、荆西街道、普惠医联保主承保方等主要领导前往三明学院，合力推进在校大学生参保缴费。三是强化目标考核。制定《三明市2024年基本医疗保险和三明普惠医联保参保缴费工作考核方案（征求意见稿）》，现已征集修改意见7条。定期对全市参保人数增幅情况进行汇总分析，及时通报各县（市、区）参保进度。四是丰富缴费渠道。通过线上福建税务APP、福建税务微信公众号、e三明、闽政通、电子税务局、社保费管理客户端，线下税务部门的办税服务厅窗口和自助办税终端缴费渠道方便群众灵活参保；开通共济账户代缴城乡居民医保功能，职工基本医疗保险参保人员可以使用家庭共济账户为家人购买2024年城乡居民医保。截止11月，我市基本医疗保险参保人数为254.47万人，较6月份增加0.91万人，占常住人口103.65%，省对市绩效指标“基本医疗保险参保人数增幅”为0.02%，预计年底该项工作全省排名第三。

（7）关于遏制基金持续外流不够到位问题。

整改情况：一是健全基金运行分析工作机制。紧密围绕医保基金收支情况，每月汇编印发全市医保基金运行分析表。开展专项分析，重点对全市住院人次增长过快、自行转外费用增速高等问题进行深入分析，6月以来已编制专项分析5次。基金运行分析让基金运行在阳光下，自觉接受社会各界监督，有力促进医保部门加强对基金健康使用效益的跟踪、监督、提升，推动医疗机构精细化管理，降低医疗资源消耗，进一步规范转诊管理。由市卫健委牵头制定出台我市分级诊疗工作方案，分级诊疗更加落实。1-11月转外就医基金支出较上半年下降2.69个百分点。二是夯实主体责任。2023年6月，针对基金支出增长过快问题，市医改领导小组召开全市基金运行形势专项研究分析会议。2023年7月，市领导和局主要领导对转外就医基金支出增长过快的明溪、将乐等5个县（区、市）进行实地督导，就基金支出增长过快和持续外流等问题提出意见建议。期间我局向全市健康管理组织提供统筹区外就医人员信息7000余条，配合医疗机构遏制基金持续外流问题。

（8）关于对部分医疗机构基金监管不够有力问题。

整改情况：一是强化队伍建设。就提高政治站位、提升执法能力、保持廉洁自律以及以案释法警示教育等方面对全市稽核人员开展集中廉政谈话2次，谈话78人次，要求稽查稽核人员不断提高业务能力和改进工作作风。二是强化制度落实。印发《三明市医疗保障局关于加强基层医保基金监管能力建设的通知》，将医保基金监管纳入全市乡镇网格化监管。制定出台《关于进一步规范我市医疗保障基金监管行政处罚程序工作的通知》，开展行政处罚4件，目前已完成2件，2件正在开展行政处罚事先告知。三是加强部门协同。10-11月与公安联合，排除1条涉及我市举报线索；与卫健、公安等多部门针对医药领域腐败问题疑点线索开展联合执法行动1次；参加三元区医药领域腐败问题集中整治工作协作机制联席会。四是加大行政执法及处罚力度，在省局确定的比例上提高我局检查比例，抽取78家定点机构开展市级专项监督检查，比去年增加11家。五是今年监管处置定点机构1001家，开展行政处罚6件（专项检查3件，日常监管3件），突破行政处罚零记录，处理违规金额共3204.25万元，比较去年有所增加。

2.指导推动医疗机构药品耗材采购不够到位

（9）关于药械采购日常监管不够到位问题。

整改情况：一是细化药采规则。印发《关于进一步加强药品和医用耗材采购管理有关事项的通知》，进一步扩充平台药耗管理范围，加强备案采购管理及细化集采任务要求，同时明确市医保中心、各派出机构强化日常监管的具体职责。二是加强平台建设。督促平台承建方调整优化备案管理模块和集采监管模块功能，强化对集采监测和综合监管的信息技术支撑。目前平台集采监测及备案管理新版本已上线试运行,各医疗机构须在平台准确规范填报备案品种、包装、数量、价格、企业及备案采购理由等信息，保证备案采购信息完整。三是强化跟踪管理。由市医保中心药配科安排专人跟踪监测公立医疗机构集采进度完成情况，2023年8月，对上半年药耗采购情况进行通报，对集采完成进度偏慢的医疗机构进行提醒，督促其按序时进度完成协议采购量。四是严格考核制度。针对永安、宁化总院未进行备案采购目录外穿刺器及建宁总院高价采购目录外人工关节的问题，已在当年院长年薪制考核中扣减分数。

（10）关于对医疗机构未按协议采购药品约束不足问题。

整改情况：一是多管齐下强化审查。通过运用临床手术数据、医保结算数据及历史采购数据等对医疗机构报量情况进行审核，对报量不足的医疗机构均已退回修改，目前人工晶体、运动医学耗材、干扰素、肾功和心肌酶生化类检测试剂的报量数据已通过省级医保部门复核。二是加强稽查监管。对于尤溪中医院等报量数据与历史结算数据明显偏离的情况，已移交稽核部门及派出机构核查原因，避免出现“用而不报”及“报量不实”等问题。三是压实主体责任。2023年12月1日，在全市医改会上，对尤溪西城卫生院错误报量进行通报，要求各总院应加强对分院报送数据的复核，避免发生类似错误。四是严格制度考核。加强集采相关药品采购情况的跟踪监测，采取提醒、约谈、通报等措施将压力传导至医疗机构和医务人员；同时继续将集采执行情况作为公立医院党委书记（院长）年薪考核指标，对无正当理由未完成协议采购量的医疗机构扣减考核分数。针对尤溪西城卫生院错报采购量情况，将在2023年薪制考核中进行扣分。

（11）关于推动医疗机构采购国谈“双通道”药品不够有力问题。

整改情况：一是督促市第一医院等定点医疗机构加强“双通道”政策的再学习；在我市公立医院2023年度院长年薪制考核中，“双通道”药品使用情况不纳入费用控制相关指标范围。二是加强协议管理。市医保局、市医保中心对市第一医院、市中西医结合医院，各派出机构对各县（市）总医院进行督导；各“双通道”定点医疗机构对本机构用药目录进行调整和优化，均强化配备了国谈药品，做到应配尽配，合理使用。2023年市第一医院配备96种、中西医结合医院配备了59种双通道药品。

3.落实医疗服务价格动态调整和监管有差距

（12）关于部分检查检验项目定价偏高问题。

整改情况：一是加强政策学习。加强对《深化医疗服务价格改革试点方案》《福建省医疗保障局关于做好2023年度医疗服务价格动态调整有关工作的通知》等国家、省相关价格政策文件学习，提高业务能力。二是摸清检查检验项目价格。下发《关于开展部分检查化验类项目相关情况调查的通知》，对12家总医院上报的检查设备及检验试剂进行汇总及数据分析，测算检查设备回报率和检验毛利率。三是强化制度保障。制定《医疗服务价格专项调整方案》，经市医改领导小组研究并报省医保局同意，会同市卫健委出台《关于实施三明市公立医疗机构医疗服务价格专项调整有关工作的通知》，优先调整大型检查设备回报率和检验项目毛利率较高项目，进一步降低检查的CT项目、磁共振、X线DR项目和包括“降钙素原”“幽门螺杆菌”等检验类项目价格，共417项。2023年10月10日起实施，医院“降钙素原”三级医院检测价格由原先的135元/人次降为108元/人次、二级由原来的120元/人次降为103元/人次、一级医疗机构由原来的108元/人次降为98元/人次；“幽门螺杆菌”快速检测价格三级医院由原来的9元/人次降为7.2元/人次、二级由原来的9元/人次降为6.8元/人次、一级由原来的9元/人次降为6.5元/人次。

（13）关于监督医疗服务价格调整工作不够到位问题。

整改情况：一是加强政策培训。2023年10月8日，召开全市价格调整部署会议，市医保局和市卫健委有关领导、相关科（股）室人员，医疗机构各级领导、相关业务人员等270余人参会；10月19日，联合三元区卫健局召集统筹区内使用统筹基金的定点医药机构开展医保法律法规和政策培训，开展以案示警。二是建章立制。下发《关于进一步加强医疗服务项目价格调整管理的通知》。要求各派出机构、市医保中心及时将调价文件流转至相关医疗机构，督促做好院内信息系统更新、维护和落实价格调整工作。三是加强考核力度。把医疗服务价格管理相关宣传培训，定期通报存在问题，追踪落实整改情况，加强日常收费监管等工作纳入书记（目标）院长年薪制考核。对2022年全市12家二级及以上公立医院违规收费问题和民营医院核酸检测多收费问题造成医保基金损失均已追回，并责令全市定点机构举一反三加以整改。四是开展调研督查。局领导及相关科室先后赴泰宁、将乐县总医院和市中西医结合医院等医院开展调研，了解医疗机构落实价格调整及执行情况。组织各县（市、区）稽查稽核人员对医疗服务价格调整执行情况开展督查。各级医疗机构均能按时间节点完成医疗服务价格专项调整信息维护工作。五是严肃追责。2022年7月28日，经局党组研究决定，对尤溪医保系统1人进行通报批评，1人进行诫勉谈话，2人进行谈话提醒，并书面通报。

（14）关于督促药耗零差率执行不够有力问题。

整改情况：一是做好平台药耗价格调整和维护。做好医院信息系统管理系统的药耗价格调整和维护，并开展自查自纠，落实整改。二是持续强化监管。对2020和2021年检查发现有关药耗零差率执行不严的问题，按协议追回违规金额8.05万元并责令整改。在2023年市级专项监督检查中，将药耗零差率执行情况纳入检查内容，夯实监管责任，通过检查未发现此方面的违规问题。三是加强基金监管宣传。年内开展医保基金监管进医院面对面宣讲13场次，宣讲对象达1930人次，如：10月19日，联合三元卫健召集统筹区内使用统筹基金的定点医药机构开展医保法律法规和政策培训。

（15）关于对部分公立医院药事服务监管不够严格问题。

整改情况：一是加强政策培训。2023年10月8日召开医疗服务价格及C-DRG收付费政策培训会，全市医保系统和卫健系统各级领导、有关科（股）室人员，医疗机构各级领导、相关业务人员等270余人参会；10月19日，联合三元区卫健局召集统筹区内使用统筹基金的定点医药机构开展医保法律法规和政策培训。二是强化监管检查。对2021年检查发现有关公立医院药事服务监管不够严格的问题，按协议追回违规金额64.45万元并责令整改。在2023年市级专项检查中对公立医院违规收取药事服务费进行检查，并通过在线监控系统持续对违规收取药事服务费行为进行监管，全市二级以上公立医院涉及药事服务费违规行为得到有效遏制，全年涉及此项违规金额为3.67万元。三是健全完善制度。价格科于10月30日赴市中西医结合医院开展药事服务相关工作调研，出台了《关于进一步做好药学服务收费政策工作有关问题的通知》（明医保规〔2023〕8号），提高医疗机构药事管理意识，主动指导患者安全用药，提高患者合理用药意识。

4.指导医疗机构执行医保支付制度不够到位

（16）关于医疗机构执行C-DRG入组率不高问题。

整改情况：一是加强人员培训。2023年9月21日-22日，开展DRG收付费政策培训与研讨会，加强业务能力提升。二是开展工作部署。2023年10月8日，召开DRG工作部署会，分析DRG入组率问题，提出解决措施。要求医院加强内部梳理，规范病案首页填写和数据上传。2023年11月9日召开全局工作部署会，要求各派出机构要持续监测C-DRG入组率等各项指标，推动医院完成相关指标。三是深入分析及指导。下发《关于报送调整C-DRG收付费政策意见的通知》，分析12家总医院DRG收付费入组率不高原因分析以及相关政策调整建议；下发《关于进一步完善医保结算清单管理及C-DRG病案首页填写有关工作的通知》，指导医院规范填写病案首页，提高入组率。四是完善平台信息。市医保中心汇总各医院提出DRG相关问题，分析存在原因，排查医保信息平台与DRG分组器问题，指导部分医院从源头上完善信息建设。五是做好日常监测与考评。部署各总医院按照市医保中心下发的业务流程说明，做好院内DRG信息维护。持续开展C-DRG季度运行监测，对部分医院入组率不高的，相关派出机构及时将监测情况向医院通报。把DRG入组结算率、主诊断与主操作不匹配、未规范上传除外相关项目等指标纳入院长年薪制考核。六是完善沟通机制。建立全市DRG沟通交流群，及时解决政策衔接、结算、信息衔接问题。七是各总医院DRG入组率逐步提高，2023年1-11月入组率83.39%，完成国家考核指标。清流中医院入组结算率为93.47%，沙县中医院为94.86%，对比2022年都有较大的提升。

（17）关于部分C-DRG病种组收付费定额有待优化问题。

整改情况：一是开展摸底调查，下发《关于报送调整C-DRG收付费政策意见的通知》，要求12家总医院报送DRG收付费运行情况、相关政策调整建议。二是加强数据分析，提取2022年至2023年1-6月系统数据，对839组运行情况进行统计分析。三是拟定调整方案，结合第十次医疗服务价格调整、2023年价格专项调整和药品、耗材等价格变化情况，以及实际项目发生住院资源消耗费用情况，进行病组测算分析。四是调整DRG病种组收付费标准。会同市卫健委出台了《关于调整住院费用按疾病诊断相关分组收付费政策有关工作的通知》，由839个病组增加到855个，其中新增16个病组，调整799个病组。解决实施过程中部分C-DRG病组收费标准不合理偏差等问题，更好地保障住院患者医疗权益。

（18）关于部分医疗机构执行C-DRG收付费制度有偏差问题。

整改情况：一是加强培训教育。2023年10月8日，召开全市C-DRG收付费政策调整部署会议，强调医院要落实DRG政策主体责任，加强内部管理，规范病案管理，提高质控水平。二是强化政策保障。出台《关于调整住院费用按疾病诊断相关分组收付费政策有关工作的通知》《关于进一步完善医保结算清单管理及C-DRG病案首页填写有关工作的通知》，建立医保结算清单和医保费用结算联动机制。三是强化责任落实。局领导先后赴泰宁、将乐县总医院、市中西医结合医院开展调研，现场指导化解部分医疗机构病案首页填写、数据上传不规范等问题。四是强化稽核检查。对2020年和2021年检查中发现的涉及C-DRG违规金额1.91万元和28.81万元，分别在当年度按协议予以追回。五是针对检查发现的较特殊C-DRG违规问题，积极与北京卫生发展中心专家沟通，进一步优化完善C-DRG分组器，提高分组精准度。

（三）医保内控建设不够完善，稽查监管不够到位

1.医保系统内控管理责任压得不实

（19）关于内控管理规程落实不到位问题。

整改情况：因机构调整，内部审计科已调整为三明市医疗服务与监测中心的股级科室，市医疗服务与监测中心已于2023年9月完成机构人员转隶工作，捋顺编制、工资、五险一金等关系，已指定专人负责内审工作。

（20）关于内设科室监督职责履行还有差距问题。

整改情况：一是强化政策学习。加强对《深化医疗服务价格改革试点方案》《福建省医疗保障局关于做好2023年度医疗服务价格动态调整有关工作的通知》等国家、省相关价格政策文件学习。组织干部参加省、市各类培训15人次，开展医保业务培训10场次。2023年10月8日，召开价格专项调整及C-DRG收付费政策调整培训会，有效提升干部履职能力。二是健全制度。下发《关于进一步加强医疗服务项目价格调整管理的通知》，夯实派出机构、医保中心及有关医疗机构职责，督促医疗机构做好信息系统更新。三是强化督导，主动靠前，跟踪落实。局领导及相关科室，先后赴泰宁、将乐县总医院、市中西医结合医院等医院开展调研，了解医疗机构落实价格调整工作情况。尤溪、沙县、将乐、清流等派出机构赴医院检查落实价格调整工作。目前，医疗机构都能按时间节点落实价格调整工作。四是整改期间，开展科室间业务交流会3次，科室人员调整２人次，推动干部业务能力多样化。

（21）关于文件审批流转不够及时问题。

整改情况：一是加强业务学习。选派专人参加市政府办举办的2023年公文处理工作视频培训班。二是建立健全制度。制定《三明市医疗保障局关于印发<三明市医疗保障局关于规范公文审核审批的规定（试行）>的通知》（明医保〔2023〕62号），严格按照文件要求审批流转文件，确保公文处理质效。三是强化督导转办。用好公文协同系统，办公室及时接收公文，第一时间分流至责任科室，并由收文管理员跟进督促转办文件办理进度。目前公文办理没有出现延误、办理不及时等问题。四是严肃整改。价格科立行立改，自查自纠，认真对照梳理查找相关文件流转问题。

2.稽查工作存在薄弱环节

（22）关于稽查发现问题能力不强问题。

整改情况：一是强化培训教育。2023年9月18日-19日，组织全市稽查稽核人员参加全国医保基金监管智能审核和监控专题视频培训。二是强化监督管理。持续通过省医保信息平台的在线监控系统对各类违规行为如何追缴进行监管提高业务水平。三是加大处罚力度。针对第一医院发现问题已依协议追回907.62万元违规资金，并在当年院长年薪制考核中扣减相应分数，现已完成整改。四是强化日常监管。主要从日常稽核中发现问题，及时及早整改。今年日常稽核已追回807.78万元，自查自纠61.02万元，行政罚款9.19万元。

（23）关于运用信息化监管仍有不足问题。

整改情况：一是加快推进审核进度。用好全省统一的医保信息平台智能监控模块，加快在线审核进度，至2023年11月底，已完成线上智能监控疑点审核处理1331.52万条，完成率91%，通过智能监控拒付违规金额432.45万元。二是加强平台建设。指导市医保中心推动二级以上定点机构依托省医保信息平台，开通事前提醒功能，目前已全部完成接入。三是购买视频监控存储服务。目前已将民营医院、社区卫生服务站、门诊部等120家高风险定点机构纳入管理，进行实时远程视频监控，对违规行为及时提醒，防止监测滞后，从源头打击“三假”行为发生。

（24）关于督促违规问题整改不到位问题。

整改情况：一是加强政策法规学习。2023年10月19日，联合三元区卫健局召集统筹区内使用统筹基金的定点医药机构开展医保法律法规和政策培训。2023年12月18日-20日，组织举办2023年度基金监管能力提升培训班，规范稽查稽核程序和规则，提升行政执法能力。二是建立健全制度。配合市卫健委等九部门共同制定印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，与市卫健委联合印发《关于加强康复医疗服务工作的通知》，配合市卫健委、市财政局提请三明市医改领导小组印发《关于规范公立医院计费药品及医用耗材管理的通知》，明确药品耗材合理溢库的范围，规范公立医院诊疗行为，提高卫生资源利用效率和机构运营效率。三是依协议进行追缴。针对2021年、2022年检查发现的定点机构违规问题，已按协议追回违规金额，并督促机构及时完成整改。四是强化执行力。加强在线监控与远程监控，遏制违规问题反复发生。在省级要求抽查比例的基础上，提高市级专项监督抽查比例，将涉及6大检查重点领域的机构全部纳入检查范围，对二级及以上公立、民营定点医疗机构做到100%检查，并对医保结算费用排名前、增幅高的机构开展重点检查。2023年抽取78家定点机构开展市级专项监督检查，比去年增加11家。五是用好用足协议处理、行政处罚、行刑衔接等阶梯式监管手段，规范案审规则，加大对屡禁不止违规问题的处理力度。

（四）落实巡察监督发现问题整改不够到位

1.个别巡察反馈问题屡改屡犯

（25）关于上一轮巡察问题仍在此次专项巡察中不同程度存在的问题。

整改情况：一是健全常态化监管机制。通过下发《关于进一步规范专业技术资格（职业资格）证书管理的通知》、定期排查摸底、健全信息台账等措施，明确报备要求和惩处措施，进一步健全监管制度，加强对全体干部所持证书的管理和约束。单位发现后，第一时间对相关干部进行严肃地批评教育，立即注销证件，并签署执业证书使用承诺书，书面承诺不再违规出租、出借、转让或挂靠证书。二是加强日常化警示教育。以组织专项廉政谈话、集体警示教育等形式，加强对医保干部的教育管理监督工作，基金监管方面教育开展2场、78人次。巡察整改以来，已组织开展廉政谈话28人次、按月组织集体警示教育3场次，通过常态化警示教育加强对医保干部的监督管理。三是推进规范化基金监管。印发《三明市医疗保障局关于加强基层医保基金监管能力建设的通知》，将医保基金监管纳入全市乡镇网格化监管，筑牢医保监管防线；出台《关于进一步规范我市医疗保障基金监管行政处罚程序工作的通知》，对定点机构违法违规行为开展行政处罚4件，目前已完成2件，2件正在开展行政处罚事先告知；对今年省级专项检查、飞行检查和市级专项检查的机构积极开展后续处置工作，目前已完成全部案件的市级审理。

2.派驻纪检监察组对巡察整改日常监督不够严实

（26）关于派驻纪检监察组对医保局党组反馈的该信访件审核把关不严问题。

整改情况：市纪委派驻市财政局纪检组把巡察整改落实情况作为政治监督重要内容，深化“知、督、促”工作机制，多次对市医保局开展巡察整改落实情况开展“嵌入式”监督，严格把关综合监督单位反馈信访件核查情况3件次，提高办信质量；强化业务指导，提高监督单位办信能力水平，今年来指导市医保局处置信访件4件，推动并指导市医保局对巡察反馈没有在初核报告中体现的3个问题进行研判并核实处置了结，同时督促紧盯问题清单，逐一销号整改，推进局党组落实巡察整改落地见效。

三、巡察反馈问题线索的处理情况

市委巡察未向市医疗保障局党组和市纪委监委驻市财政局纪检监察组移交问题线索。

四、持续巩固拓展巡察成果

我局将持续把整改任务融合到日常工作之中，立足长远巩固整改成效，不折不扣落实巡察整改各项要求，建立科学管用的长效机制，以实实在在的整改成效推动医保各项工作；针对反馈意见中尚未整改到位的，局党组将统筹协调，加大力度推进，确保如期完成整改任务。一是强化政治担当，全面压实责任。增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，以驰而不息的韧劲、抓铁有痕的决心，全面压实责任，持续抓好整改落实工作，把巡察反馈问题的整改作为加强班子建设、强化改革创新、建设医保部门良好形象的有利契机，以实实在在的整改成效提升全市医保各项工作。二是巩固整改成效，深化整改成果。坚持要求不变、力度不减，对巡察整改工作紧抓不放。对已经完成的整改事项，长期坚持，坚决防止问题反弹；对容易反弹的，紧盯不放，确保各项整改成果见效；对尚未整改到位的，坚持问题导向，持续用力、压茬推进，不松劲不懈怠，保质量保进度，确保问题整改到位；对暂未发现问题的，举一反三，引以为鉴，防患于未然。三是立足常态长效，健全体制机制。做好巡察整改后续的政策衔接，同步完善体制机制建设，保持常态化运行，形成科学管用的长效机制，不断推动医疗保障事业的健康发展。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0598-8229191；通讯地址：三明市金叶大厦3楼（邮编：365000）；电子邮箱：smsybjzhk@163.com。

中共三明市医疗保障局党组

                           2024年6月3日