范纯文委员：

《关于提高职工医疗保险统筹层次的建议》（第2023200000038号）收悉，现将有关情况汇总答复如下：

您提出的提高职工基本医保省级统筹有关建议，国家已有相应的工作安排。2020年党中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”；国家“十四五”规划纲要提出，推动基本医保省级统筹。目前，全国京津沪渝4个直辖市和海南、宁夏、青海等省份已经探索实现省级统筹。

近年来，我市医保部门高度重视基本医疗保险统筹层次工作，将提高统筹层次融入医保改革大局，统一全市的基本医疗保障制度，消除市、县间差距，推进职工基本医疗保险省级调剂基金制度及跨省异地就医联网结算等工作，为早日实施省级统筹创造条件。

一、统一全市基本医疗保险制度，为省级统筹打好基础

基本医疗保险实行市级统筹是实现省级统筹的先决条件，地级市内各县（市）政策不统一、网络不联通、基金不统管，实施省级统筹就无从谈起。2010年我市职工基本医疗保险实行市级统筹，2013年我市以医药、医保、医疗“三医联动”改革为切入点，将城镇居民医保和新农合并轨整合为城乡居民医保，从原来的市（县）统筹提升至市级统筹，同时将全市隶属不同部门的经办机构进行整合，统一管理城镇职工医保和城乡居民医保，我市基本医疗保险走上了“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基本医疗保险目录、统一定点管理、统一基金管理，这一做法也得党中央的充份肯定，国家医保局成立后，这项工作在全国加速推进。

二、推进职工医保省级调剂基金制度，为省级统筹积累经验

随着医改的深入，人民群众医疗保障需求不断提高，但由于全省各地经济发展、人口规模结构等不均衡，医保领域发展不平衡不充分的问题日益凸显。2014年起，我市医保部门多次向省级相关部门呼吁，建议加快实行职工基本医疗保险省级统筹或建立调剂金制度。2019年，省政府贯彻党中央、国务院关于深化医改工作部署要求，按照积极稳妥、分步推进的原则，建立职工医保调剂基金筹集机制，提高全省职工医保基金抗风险能力的同时，推进医保体制机制改革。一是规范调剂基金管理。明确全省职工医保调剂基金是医疗保障基金的组成部分，纳入省级医疗保障基金财政专户，实行收支两条线管理。二是建立调剂基金分配办法。实行全省统筹调剂制度后，地方对管理的主体责任不变，调剂基金的分配以各地参保人数和基金征收率等几个因素进行计算分配，充分调动各地基金征收积极性，做到依法征缴、应保尽保。三是实行封顶调节机制。为避免“鞭打快牛”和“大锅饭”的现象，对净上缴金额较大地区，其净上缴金额占其当年职工医保基金收入比例超过9%的部分，予以返还；对净拨付金额较大地区，净拨付金额超过其当年职工医保基金收入20%部分，予以留存用于全省风险调节金，避免互相攀比而减收少收。四是建立分配激励约束机制。对净拨付地区所得调剂基金总额按5%集中，年终根据各地医改考核结果进行二次分配，以促进各地持续深化医改，激发自身“节支造血”功能。省政府通过建立健全职工医保省级调剂金工作机制，提高基金使用效率，为实现省级统筹积累更多的经验。

三、完善职工医保门诊共济保障机制，促进全省待遇均衡

2022年根据省政府工作部署，建立健职工基本医疗保险门诊共济保障机制，通过“两升一降一规范”措施，改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，增加的统筹基金用于提高职工医保门诊共济保障水平，提高医保报销比例和最高支付限额，在职职工普通门诊在二级以上、一级及以下医疗机构报销比例分别为75%、85%，退休职工为80%、90%，普通门诊起付线由1000元降至700元，年度封顶线由3000元提至1.7万元，从而缩小全省各地职工医保门诊待遇差距，促进全省待遇均衡，为实现全省统筹模式打好基础。

四、优化医保领域便民，强化医保经办服务

我市医保部门聚焦医保服务便民需求，大力拓展网上办、掌上办覆盖范围，不断向基层下放经办权限，提升服务效能，制定出台《关于进一步优化医保领域便民服务措施的通知》，深入推进我市医保领域“放管服”改革，打通医疗保障服务“最后一公里”。一是扩大异地就算范围。在实现跨省异地住院、普通门诊就医“一站式”结算的基础上，全面开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省即时结报，我市异地就医联网结算实现全覆盖。二是下放医保经办事项。将职工参保登记（灵活就业人员）等14项医保经办服务事项下放到乡镇（街道）社会事务综合服务中心，城乡居民参保登记等5项业务下放到村 (社区），构建市、县、乡、村四级医保服务体系满足群众多元化需求。三是完善医保便捷服务。28项业务入驻市政务中心，19项高频事项入驻“e政务一体机”，8个跨省通办事项全程网办、22个事项上线医保自助机，实现医保服务“24小时不打烊”。四是推进电子凭推广应用。通过不断优化系统，完善流程，实现全市定点医药机构均可凭医保电子凭证进行结算，提升参保患者看病就医体验。截至目前，全市医保电子凭证激活187.43万人，激活率72.86%，全省排第三位，全市定点医药机构扫码结算率23%。

下一步，我们将按照中央有关部署，在巩固提升我市基本医保制度的基础上，强化基金监管、经办服务、信息系统、异地就医费用直接结算等工作，进一步夯实省级统筹的工作基础。同时积极加强与省局汇报，争取省级统筹早日落地。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

领导署名：徐志銮

联 系 人：吴  昊

联系电话：0598-8299160

三明市医疗保障局

                               2023年5月26日

（此件主动公开）