市医保局各派出机构、各县（市、区）卫健局，市医保中心，二级及以上医疗机构：

　　为深化医保支付方式改革，持续推进C-DRG收付费改革工作，提高医保基金精细化管理水平，切实保障人民群众健康权益，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）和《中共三明市委办公室、三明市人民政府办公室关于印发进一步巩固提升三明医改二十二条措施的通知》（明委办发明电〔2021〕16号）等文件精神，结合我市C-DRG改革实际情况，经市医改领导小组研究，对我市住院费用按疾病诊断相关分组收付费进行修订完善，现将有关事项通知如下：

    一、实施范围

　　（一）医院范围

　　全市二级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围，符合条件的二级及以上民营、专科定点医疗机构可参照执行。

　　（二）人员范围

　　在上述医院住院治疗的我市基本医疗保险参保对象（含城镇职工、城乡居民医保），均纳入C-DRG收付费管理（离休人员、二级保健对象、自费患者除外）。

　　二、收费标准

　　（一）C-DRG收费按同级别医院“同病、同治、同质、同价”的原则，分三级医院、二级医院两个档次收费标准，具体详见附件1。本次调整：

    1．对于在重症加强护理病房（ICU）进行治疗的病例，在该C-DRG组收费标准的基础上加收20%。

    2．对于在一次住院治疗期间进行双侧手术治疗的病例，在该C-DRG组收费标准的基础上加收20%。

    3．为鼓励新技术，促进腔镜诊疗技术的临床应用，对于部分纳入病组的腔镜诊疗技术进行分组及调整收费标准。

    4．支持中医药事业发展，突显中医药特色优势，发挥C-DRG组收付费改革在推动中西医协调发展中的作用，执行中西医同病同价，新增上肢普通骨折手法整复固定术（V101Z）、下肢普通骨折手法整复固定术（V102Z）、上肢复杂骨折手法整复固定术（V103Z）、下肢复杂骨折手法整复固定术（V104Z）、关节脱位手法整复固定术（V105Z）等5个中医病组及收费标准。

　　（二）经医疗主管部门批准开展日间手术（含入院前本病种门诊检查）的医院，日间手术病例的收费标准为该C-DRG组收付费标准的85%。

　　（三）单价为（含）1000元以上高值药品（除抗蛇毒血清），其中注射剂以“支”为单位、其余药品均以“盒”为单位的，按C-DRG收付费管理规定作为可另行收费，具体详见附件2。

　　（四）人工晶体、疝气补片、心脏起搏器、支架、人工关节、内固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9类高值耗材，按C-DRG收付费管理规定作为可另行收费，具体详见附件3。

    三、退出病例

　　（一）住院天数小于等于1天（准开展日间手术病例除外）或大于60天的病例；住院费用极端值病例，即住院费用不足该C-DRG组费用标准1/3或住院费用超过该C-DRG组费用标准3倍的病例；本次住院费用超过10万元且超过该C-DRG组费用标准2倍的病例；上述病例原则上由各定点医疗机构进行审核后，根据医疗费用实际发生数按比例支付。 

　　（二）康复医疗病例（对各种功能障碍进行康复评定、功能训练和恢复情况的康复性住院治疗，不包括本次住院以治疗其它疾病为目的，辅助进行康复治疗的病例）、部分中医中治病例（除了按要求入组结算的）、精神专科床日付费病例和转院、死亡病例（住院时间在24至48小时之间的参保患者，因转院或死亡中途退出治疗的病例）按规定程序退出C-DRG收付费。

　　四、医保支付政策

　　（一）纳入C-DRG组收费标准管理的费用、可另行收费的高值药品耗材医保结算，仍按原规定执行。上述费用全额纳入医保结算费用累计范围。不纳入C-DRG收费标准、可单独收费的其他医疗服务，患者自愿选择超普通标准床位费、特需医疗服务项目等的费用，由患者个人自付。

　　（二）参保患者在二级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，实际发生医疗费用低于C-DRG分组收费标准的，以实际费用为基数，按参保险种和医院等级的个人负担比例支付，由此产生的与分组收费标准的差额部分由统筹基金补偿；实际发生医疗费用高于C-DRG分组收费标准且未达到出组范围的，按分组收费标准结算。

　　（三）按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。各分组的实际医疗总费用超过定额的，超支部分由定点医疗机构自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

　　五、相关要求

　　（一）加强组织领导。实施C-DRG收付费改革，是深化医保支付方式改革的重要内容，是推动三明医改走深走实的重要举措，是缓解群众看病贵的重要措施。各医疗机构要高度重视，统一思想，加强组织领导，增强内部管理，注重提升医疗技术和服务质量，做好政策衔接，保障群众获得优质医药服务。

　　（二）规范医疗行为。各医保定点医疗机构应细化落实C-DRG临床诊疗规范，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，提升C-DRG质控水平，重点将操作频次较高的病组纳入临床质量监控范围。医务人员要严格遵守C-DRG临床诊疗规范，将患者住院前24小时在同一定点医疗机构发生的，与本次住院诊断有关的门诊检查化验及治疗费用，纳入住院费用合并结算；应严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严禁将门诊可以治疗的病人纳入住院结算；严禁将住院范围内费用通过门诊、外购处方等方式变相增加患者负担；严禁分解住院、诊断升级、院外购药、减少服务、推诿病人、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

　　（三）夯实融合监管。医保部门加强定点协议管理，充分利用信息化实施C-DRG收付费智能监管，加强对医疗机构C-DRG收付费过程监管，对于诊断升级造成的实际资源消耗与C-DRG收付费的差额部分，经查实，医保基金不予支付；同时对患者住院期间所发生的检查检验、治疗等费用进行监测；把C-DRG收付费管理指标纳入院长年薪制考核，加大力度进行实地检查医疗行为合规性。卫健部门要指导医院加强临床路径管理，细化临床路径表单并纳入信息化管理，促进规范诊疗行为和提升医疗质量。各医疗机构要着力加强医院内控管理和日常医疗行为监督，建立C-DRG收付费申投诉责任制，畅通医患沟通渠道，加大对院外购药等分解病组费用不规范行为的处罚力度，切实保障人民群众健康权益。

　　（四）完善配套制度。各医院要加强收付费改革的信息化支撑，进一步优化内部流程，扩大病组临床路径管理的覆盖面并纳入信息化管理，规范病案管理、不断完善C-DRG收付费管理，按要求规范上传相关病案信息，确保患者实时出院结算和病组大数据准确性，不断提升C-DRG收付费改革的成效。

　　（五）做好舆情监测。医疗机构是执行C-DRG收付费改革的主阵地，是与患者沟通交流的第一线。各单位要加强政策培训、加强政策宣传引导，做好舆情跟踪，及时回应群众关切；要加强和医保经办机构的沟通，对执行中遇到的新情况、新问题，请及时向医保和卫健部门反映。

　　六、实施时间

　　本通知自2021年9月1日起执行，以往文件中与本通知不一致的以本通知为准。

    附件：1．三明市疾病诊断相关分组（C-DRG）及定额收付费标准

　      　2．按C-DRG收付费管理规定可另行收费的药品及分担比例

　　      3．按C-DRG收付费管理规定可另行收费的9类高值耗材医保最高支付限额及分担比例

　　      C:\fakepath\明医保〔2021〕48号 附件1、2、3三明市疾病诊断相关分组及定额收付费标准

　　三明市医疗保障局          三明市卫生健康委员会

　　2021年8月18日         

　　（此件主动公开）