三明市人民政府批转市卫生局等单位关于

　　三明市住院患者单病种付费工作

　　实施方案（试行）的通知

　　各县（市、区）人民政府，市直有关单位：

　　现将市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、物价局等单位联合制定的《三明市住院患者单病种付费工作实施方案（试行）》批转给你们，请认真贯彻执行。

　　三明市人民政府

　　2013年3月26日

　　（此件主动公开）

　　三明市住院患者单病种付费

　　工作实施方案（试行）

　　市卫生局 市财政局 市人力资源和社会保障局 市物价局

　　（2013年3月）

　　为深入贯彻落实党中央、国务院和省、市党委、政府有关深化医药卫生体制改革精神，加强对医疗服务的监控，控制医药费用不合理增长，减轻人民群众看病负担，努力实现“三回归”（即公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能）、做到“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗），决定在我市实施住院患者（包括城镇职工、城镇居民和新农合对象）单病种付费工作，特制定本方案。

　　一、实施范围

　　首批遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种（见附件），在全市22家二级及以上公立医院开展，其中三级公立医院3家、二级公立医院19家。

　　二、指导原则

　　（一）统一定价原则。根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于福建省单病种付费医疗保险结算方式改革试点工作的指导意见》(闽人社文〔2011〕103号)，省卫生厅、省财政厅《关于福建省新型农村合作医疗支付方式改革指导方案（试行）》（闽卫农社〔2011〕60号），省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于各设区市单病种付费试点病种价格有关问题的通知》（闽价医〔2010〕403号）和《关于单病种付费试点病种价格有关问题的通知》（闽价医〔2010〕404号）等文件精神，“三保”对象（城镇职工、城镇居民和新农合对象）在二级、三级医疗机构住院实行费用总额包干，不同等级医院实行不同报销比例。按病种付费定额标准随价格指数变动逐年调整。

　　（二）定额包干原则。实行“总额结算、超支自付、节余归己”原则，单病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。患者单病种支付自付金额，医保经办机构按规定标准拨付定点医院补助费用。实际发生费用若超出定额，超支部分由医院自行承担。

　　（三）变异控制原则。凡第一诊断符合单病种付费病种者一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各医院要严格控制变异率，三级、二级医院确定病种的变异率分别不得超过20%、15%（变异率为第一诊断符合确定病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费病种总数的比值）。

　　（四）统一监管原则。由市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、物价局负责监管全市医院实施情况，包括医院是否严格执行临床路径、变异率是否超出规定范围等，并对全市单病种付费工作进行督导、检查和评估，确保医疗机构和医务人员按照“三合理”要求诊治病人。

　　（五）绩效考核原则。各医院要将单病种付费实施情况纳入年度目标责任考核，要调整内部分配制度，调动相应科室、医护人员实行单病种付费的积极性。医保经办机构要将单病种付费实施情况纳入与医院签订的协议中进行管理，并与基金拨付进度挂钩，每半年考核一次，对认真执行临床路径并且变异率控制在规定范围内者及时拨付医保费用，对执行不好的拒付保证金，对违规病例扣除一定的违约金。

　　三、工作步骤

　　（一）实施阶段。首批选择30个常见病，在22家医院进行单病种付费，其他医疗机构可参照执行。2013年4月1日起全面实施，上半年实现单病种付费住院患者的“即时结报”。

　　（二）推广阶段。2014年起，单病种付费在全市推开，病种达到40～50个，医药费用得到合理控制，医保基金的管理水平明显提高，群众看病难、看病贵现象得到缓解。

　　（三）提高阶段。2015年起，全市逐步由按单病种付费过渡到按疾病相关诊断组预付费（DRG）。

　　四、保障措施

　　（一）建立领导机制。为保证单病种付费工作的顺利实施，市里成立单病种付费工作领导小组，下设综合协调组、临床路径组、价格测算组、费用监管组、专家指导组。工作领导小组的成员单位领导及相关科室主要负责人分别联系定点医院，加强指导。各县(市、区)要成立相应工作机构，并将该项工作的实施情况纳入县(市、区)医改工作的年度目标考核体系，确保单病种付费工作顺利推进。

　　（二）建立价格监控机制。人力资源和社会保障局、新农合监管部门要将各医院是否按照核定价格收费作为监管的重点。每个病种的费用，包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，含检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。在规定的“除外内容”外，不得再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据基本医疗保险管理的有关规定单独核报。严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。

　　各医院应严格执行价格公示制度，将病种价格及基本医疗保险补助金额等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会监督。

　　（三）坚持患者知情同意。第一诊断符合单病种付费病种的基本医疗保险住院患者均应纳入单病种付费管理，但事先应征求患者意见。在患者同意的前提下，签署知情同意书，纳入单病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于单病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者并退出单病种付费管理程序。

　　（四）建立数据监测与通报制度。建立单病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，适时调整相关政策。对拒不执行单病种付费或严重违反有关规定的医院，可采取全市通报批评直至取消其基本医疗保险定点医院资格和国家、省、市级重点专科资格等措施。市卫生局、人力资源和社会保障局及时汇总各医院工作开展情况，定期通报。

　　（五）改革医院内部财务管理。凡执行单病种付费的病种，各医院不再向患者及医保经办机构出具“一日费用清单”。因合并症等原因退出单病种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。各医院执行单病种收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比例，按现行医院会计制度和财务制度的规定，分别计入相应收支核算分类科目，便于医院内部核算。

　　（六）确保医疗质量。市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、物价局负责组织制定工作方案及各医院开展确定病种的临床路径。各医院应严格执行国家有关医疗技术规范，确保医疗质量。各医院对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊疗过程或分解住院次数。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经人力资源和社会保障局、新农合监管部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。

　　五、工作要求

　　实行单病种付费是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是缓解群众看病贵的有效举措，对进一步规范医疗行为，控制医药费用的不合理增长，提高参保人员的医疗保障水平具有重大意义。市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、物价局要根据本方案的工作要求和任务分工，加强协调，密切合作，强化对单病种付费工作的日常监管与督导，推动单病种付费工作扎实开展。各级各有关部门、各医院要进一步提高认识，加强对单病种付费工作的领导与指导，采取切实有效措施，确保单病种付费工作顺利实施。

　　附件：2013年三明市定点医疗机构按病种付费定额标准

　　市直有关单位：市委宣传部、编办，市发展改革委、教育局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、公务员局、国土资源局、卫生局、人口计生委、物价局、法制办、食品药品监管局，市总工会，中国人保财险三明市分公司。

　　抄送：市委。

　　市人大常委会，市政协。

　　三明市人民政府办公室　　　　　　　　　　 2013年3月26日印发