三明市人民政府关于印发2013年新型农村

　　合作医疗市级统筹管理实施方案的通知

　　各县（市、区）人民政府，市直有关单位：

　　现将《2013年三明市新型农村合作医疗市级统筹管理实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

　　三明市人民政府

　　2013年4月8日

　　（此件主动公开）

　　2013年三明市新型农村合作医疗

　　市级统筹管理实施方案

　　为进一步完善我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高新农合统筹层次和保障水平，增强新农合基金抗风险能力，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)、《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号)、《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号)、《卫生部关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(卫政法发〔2012〕74号)、《福建省人民政府关于印发福建省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(闽政〔2012〕45 号)等精神，结合我市实际，制定实施方案如下：

　　一、工作目标

　　按照政府主导、自愿参合、收支平衡、略有节余、互助共济、规范补偿、风险共担的原则，以便民、利民、为民为出发点，建立运行高效、监管到位、规范有序的工作机制和管理体制，促进新农合制度持续健康发展，从2013年5月1日起，实行新农合市级统筹，做到“六统一”，即统一筹资方式、统一补偿政策、统一责任分工、统一基金管理、统一服务监管和统一信息管理，更好地满足人民群众的基本医疗保障需求。

　　二、工作任务

　　（一）统一筹资方式

　　现行筹资渠道不变，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。各县（市、区）要确保参合率达到99%以上，实现农村居民应保尽保。

　　1.筹资标准。2013年，参合人均筹资额为330元，其中个人缴费50元、各级政府补助280元。

　　2.基金收缴。各项基金全部存入市财政新农合基金专户(以下简称“市专户”)，参合个人缴费由县级政府统一安排部署，可在自愿参加的前提下，由乡级政府组织代收；政府资助个人免费参合的基金由民政部门统一代缴。

　　3.基金上解。各地年度征收的个人缴费于每年3月15日前上缴县（市、区）财政专户；3月30日前，各县（市、区）将本地征收的个人缴费的基金收入连同财政专户利息一次性缴入市专户，同时根据当年实际参合人数和补助标准计算各自应分担的补助资金，在8月30日前，将补助资金及时足额缴入市专户。省以上财政的配套基金由市财政统一接收并及时划入市专户。

　　4.每人每年住院基金、普通门诊基金和特殊门诊基金分别为280元、35元、15元，三类基金捆绑使用。每人每年大病商业保险基金30元，从历年累计结余基金中支付。基金分配。

　　（二）统一补偿政策

　　1.住院补偿

　　（1）住院补偿封顶线10万元；

　　（2）一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医院(区域外)住院实施分段补偿政策：

　　一级医院(相当)住院补偿政策

　　二级医院(相当)住院补偿政策

　　三级医院(区域外)住院补偿政策

　　（3）有设置精神专科的综合性医院接受异地就诊住院的，按精神专科医院的普通住院补偿政策实施异地即时结报。市妇幼保健院的普通住院按照县二级医院的补偿政策实施异地即时结报。

　　（4）省上确定儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会感染等8种大病补偿政策，按市卫生局《三明市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)》(明卫〔2013〕16号)执行。

　　2.普通门诊补偿。在符合条件的村卫生所和一级医院（社区卫生服务中心）全面开展，实施“总额预算即时结报补偿”政策。参合家庭年封顶400元/户，补偿政策（可补偿费用的补偿比例）按下表计算：

　　超出门诊基金使用量占比的补偿费用，需经县级新农合工作领导小组研究、报请市级新农合工作领导小组研究同意后，通过调剂门诊基金解决。

　　在本县（市、区）范围内的普通门诊补偿实行跨乡(镇)、村异地即时结报。村卫生所门诊结报的代垫金按月由卫生所与县(乡)新农合结算中心(代办点)直接结算，具体的结算办法由县级新农合管理机构确定。

　　3.门诊特殊病种补偿。门诊特殊病种的补偿不设起付线，不分等级医院，具体补偿政策按下表计算：

　　4.大病补偿。大病补偿按政策范围内自付费用计算，自付费用起付线为6000元，补偿封顶22万元。具体补偿按下表分段实施：

　　（三）统一责任分工

　　全市新农合基金由市新农合工作领导小组进行综合管理。市新农合办负责制定新农合筹资缴费政策，指导基金管理和运行，核定参合信息，监管定点医疗机构，办理参合就医费用补偿复审，执行新农合基金财务会计制度、编制年度基金预算、实施收支两条线管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率等工作。县（市、区）政府负责组织筹资缴费、落实本级财政补助资金；县（市、区）新农合办负责参合登记、综合管理本辖区内新农合结算机构和定点医疗机构。财政部门要做好政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作；民政部门要做好低收入人群的身份认定，并确保低收入人群得到医疗救助基金的救助；审计部门要按现行新农合市级统筹政策定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，确保基金的安全合理使用；食品药品监管部门要加强农村医疗药品质量的监督管理。

　　（四）统一基金管理

　　1.支出预算控制。市级统筹后，每年由市政府下达各县（市、区）基金支出计划。

　　2.基金账户管理。市、县两级新农合办必须建立基金支出专户(以下简称专户)。市财政局按照市政府批准的年度基金支出计划，按月拨付基金到县(市、区)财政专户；市、县两级新农合办依据实际支出数分别向同级财政部门申请用款计划，市、县两级财政部门应及时审核拨付。

　　3. 基金结算管理。市新农合办综合管理全市新农合结算工作；县级新农合办综合管理统筹辖区内的新农合结算工作。市新农合办承办市属、市属非公、三明区域外的新农合定点医疗机构和全市的大病补充补偿的基金结算业务；县级新农合结算机构负责统筹区域内县级以下定点医疗机构的基金决算业务。新农合结算机构与定点医疗机构住院费用的业务结算按照财政部、卫生部《关于新型农村合作医疗基金财务制度》(财社〔2008〕8号)规定执行。

　　4. 基金节余处理。年度基金支出结算出现基金结余，其结余的30%归市级、70%归县（市、区）级基金专户。当年统筹基金结余率超过当年统筹基金15%、历年统筹基金结余超过当年统筹基金25%时，经市新型农村合作医疗领导小组研究决定，可组织开展二次补偿（具体补偿方案另行制定）。

　　5.基金亏损处理。由市财政局从当年所筹集新农合基金中提取3%作为普通住院风险基金。出现超支，经市卫生局、财政局批准，依次从历年累计结余基金、所提风险基金中弥补，不足部分，由市、县两级政府财政分别按30%和70%分担。

　　（五）统一服务监管

　　制定全市统一的定点医疗机构管理办法、工作制度、服务规范，实施市、县两级分级管理，切实加强结算机构的管理、定点医疗机构的稽查，控制医药费用不合理增长。

　　1.允许患者自由选择就医。全市12县（市、区）作为一个诊疗区域，鼓励本市各级医院开展竞争，新农合基金在全市范围内不分县内县外，同等级医院执行同等标准即时结报，参合农民在全市范围内可自主选择定点医疗机构就医（门诊治疗按门诊统筹规定就医）。

　　2．严格执行区外转诊制度。建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人。参合患者转三明市区域外三级以上新农合定点医疗机构就诊的，须由市内二级以上新农合定点医疗机构出具转院转诊手续，分管院长签字，经所在县（市、区）新农合办审查，报市新农合办备案。否则，所产生的医药费用补偿比例降低10%。

　　3.积极开展支付方式改革。在区域内二级以上定点医院普通住院全面实施按总额、病种（组）、床日付费改革。全市22家二级及二级以上医院首批选择30个常见病实施单病种付费，按病种（组）付费的病种按临床路径管理补偿。肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、烫伤性修复、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、不孕不育等疾病治疗列入按病种补偿；其他病种的支付方式将逐步按以床日付费方式进行覆盖。

　　4.健全大病医疗救助体系。按照市政府批转市民政局等部门《关于三明市城乡医疗救助实施办法的通知》（明政文〔2011〕74号）精神，将新农合制度与大病医疗救助制度相衔接，建立新农合与农村医疗救助统一服务平台，有效开展重大疾病救治工作。

　　5.落实基本药物制度。各级定点医疗机构应按照《国家基本药物制度》和省里增补的《基本药物目录》使用药物。落实基本药物补偿政策，使国家基本药物和省里增补基本药物的补偿比例明显高于非基本药物。

　　6.明确管理定点医疗机构的责任。市新农合办负责认定和管理市级定点医疗机构；县级新农合办负责认定和管理辖区内县级及县级以下新农合定点医疗机构；市新农合办可授权县（市、区）新农合办稽核特定定点医疗机构和特定患者的诊疗费用。各级管理机构要明确分工协作，加强对定点医疗机构的检查，控制医药费用不合理增长。

　　7.完善监督管理措施。坚持县、乡、村三级定期公示制度，设立新农合补偿公示栏，定期公示本地参合患者医药费补偿情况。对于定点医疗机构医务人员在诊疗服务中采取欺诈、隐瞒或蓄意将门诊就诊病人变通为住院病人等手段骗取、套取新农合基金补偿，结算机构不予支付结算基金，已经支付的予以追回；卫生主管部门应视情节轻重予以相关人员、定点医疗机构相应的处理，直至取销相关人员执业资格、暂停定点医疗机构结报资格；构成犯罪的，移交司法机关。卫生、财政、物价等部门及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参合人员合法权益，或者造成新农合基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关。

　　8.建立月报和督导考核制度。新农合市级统筹工作领导小组要建立定期考核和评价机制，将新农合工作纳入各级各有关部门年度工作目标考核体系，每半年进行一次全面考核、通报。县级新农合结算机构每月向县新农合办报告上一个月基金结算情况，县新农合办每月向市新农合办报告上一个月基金运行情况。市新农合办根据基金运行管理的需要，结合政府数字化工程建设，完善信息系统建设与管理，建立重点监控数据月报制度，即时把握基金的运行状况；每半年组织召开基金运行情况分析会，并视基金运行情况，即时提出调整补偿方案，确保基金平稳运行。

　　9.建立工作考评奖励制度。建立新农合定期考核和评价机制，加强新农合经办机构服务的考评，加强定点医疗机构的医疗服务、医疗质量、费用控制、基金使用规范等内控机制的考核评估，对管理服务好的以予奖励，具体考评和奖励办法由市卫生局、财政局制定。

　　（六）统一信息管理

　　加快信息化建设步伐，建立覆盖全市定点医疗机构和新农合管理机构的新农合信息管理系统。实现与市新农合信息平台连接，及时上报各类数据。实现全市范围内患者出院即时结报、网上审核监管和网上信息数据传输等管理。新农合市级平台要具有可扩展性，应预留接口，逐步实现与民政医疗救助、居民健康档案等的对接。

　　三、保障措施

　　（一）强化组织领导。各级各有关部门要高度重视新农合市级统筹管理工作，继续坚持和完善政府领导、卫生部门主管、多部门配合、经办机构具体承办、医疗机构提供医疗服务、参合代表参与的管理运行机制。卫生部门要切实发挥主管部门的作用，做好调查研究、组织实施、政策宣传和综合管理等工作。各有关部门按照各自职责抓好落实。

　　（二）强化经费保障。新农合管理机构和经办机构的人员工资和专项工作经费要列入同级财政预算，保证日常所需工作经费。

　　（三）强化宣传培训。加大对新农合市级统筹政策和业务知识的培训力度，举办不同层次的培训班，使新农合管理人员、经办机构人员、定点医疗机构负责人和经办人统一思想，严格程序，规范运作。要利用广播、电视、网络、宣传单等群众喜闻乐见的形式广泛宣传新农合市级统筹政策。

　　四、其他事项

　　（一）本方案未规定的，按照省卫生厅、省财政厅《关于加强2013年新农合工作的意见》(闽卫农社〔2013〕41号)和目前新农合有关政策文件执行。

　　（二）年度筹资标准、补偿比政策等每年根据省上要求进行调整。

　　（三）本方案由市卫生局、市财政局负责解释。

　　市直有关单位：市委编办、农办，市发展改革委、教育局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、公务员局、农业局、卫生局、人口计生委、审计局、物价局、地税局、食品药品监管局，市残联。

　　抄送：市委。

　　市人大常委会，市政协。

　　三明市人民政府办公室　　　　　　　　　　 2013年4月8日印发