三明市人民政府办公室转发

　　市发展改革委等单位关于进一步完善

　　城乡居民大病保险工作实施方案的通知

　　各县（市、区）人民政府，市直各单位：

　　市发展改革委、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局制定的《关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。

　　三明市人民政府办公室

　　2013年1月7日

　　（此件主动公开）

　　关于进一步完善城乡居民大病

　　保险工作的实施方案

　　市发展改革委市卫生局市财政局

　　市人力资源和社会保障局 市民政局

　　（2013年1月）

　　城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

　　根据省发展改革委等六部门制订的《关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施意见》，现就我市进一步完善城乡居民大病保险工作制定以下实施方案。

　　一、总体要求

　　在近年来已开展新型农村合作医疗大病补充补偿和城镇居民大额医疗费用补充保险的基础上，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、市场运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，支持商业保险机构承办大病保险，切实解决我市城乡居民重特大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题。

　　二、大病保险保障内容

　　（一）大病保险保障对象。所有参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的人员。

　　（二）大病保险保障范围。在城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参合患者发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予一定保障。

　　合规医疗费用，指实际发生的、基本治疗所必需的医疗费用。城镇居民医保大病保险的合规医疗费用为参保城镇居民在定点医疗机构就医发生的符合现行的城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；新农合大病保险的合规医疗费用为参合农村居民在定点医疗机构就医发生的符合现行的新农合诊疗项目目录（包括医疗服务设施范围和支付标准）及调整后的药品目录的医疗费用。

　　（三）大病保险起付线。城镇居民大病保险的起付线：参保居民年度在定点医疗机构就医发生的累计超过居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额的合规医疗费用（符合参保地基本医疗保险“三目录”，含部分自付项目），由居民大病保险赔付。新农合大病保险起付线：当参合人员个人扣除基本补偿后年度累计负担的合规医疗费用超过6000元，即转入大病保险。

　　（四）大病保险报销比例。当城镇居民医保、新农合的参保(合)人员个人年度累计负担的合规医疗费用超过起付线，即进入城乡居民大病保险。城镇居民大病补充保险超过起付线的合规医疗费用，按费用高低分段赔付：80001元—150000元部分按50%赔付，150001元—200000元部分按55%赔付，200001元—300000元部分按65%赔付；新农合大病保险报销比例按超过起付线的合规医疗费用高低分段制定支付比例：6001元- 20000元（含）以下、按照65%给予报销补偿；20001元-40000元（含）以下、按照75%报销补偿；40001元以上部分，按照85%报销补偿，最高支付限额22万元。

　　三、提高特定病种和困难群体保障水平

　　在做好基本医保、大病保险的基础上，进一步提高特定病种和困难群体保障水平，做好基本医保、大病保险和重特大疾病医疗救助的衔接，完善大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫。

　　（一）提高特定病种报销比例。新农合参合人员患有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病的，在大病保险报销比例各分段补偿标准上再提高5个百分点给予报销补偿。

　　（二）做好困难群体大病救助工作。对符合民政部门和红十字会医疗救助条件的困难群体，在获得基本医保、大病保险补偿的基础上，再给予进一步的医疗救助。对救助对象患病住院治疗（含住院分娩）发生的，属于城镇居民基本医疗保险和新农合可报销范围内的医疗费用（含城镇居民基本医疗保险和新农合起付线以下的费用），扣除城镇居民基本医疗保险、新农合和商业补充保险报销金额后，对属于医疗救助范围内的个人实际负担医疗费用，在700元以内的，给予全额救助；年度累计超过700元的，超过部分再按60%比例给予救助。每人每年累计享受的住院救助金额原则上不得超过10000元（封顶线），对患恶性肿瘤、重症尿毒症、白血病等重大疾病的救助金额不超过20000元。对农村五保对象和城市“三无人员”的住院医疗费用，属于救助范围内的个人实际负担部分，在封顶线内予以全额救助。对享受上述医疗救助后，救助对象医疗费用负担仍然较重、家庭特别困难的，尤其是重度残疾人家庭，各地民政部门可根据当年城乡医疗救助基金结余情况再次给予每人每年一定金额的救助。

　　（三）提高医疗费用报销的一站式服务水平。城乡医疗救助对象持相关有效证件（城市医疗救助对象持社会保障卡，农村医疗救助对象持新农合医疗证、身份证、低保证、五保证、优抚证、二代残疾人证等）到定点医疗机构就诊。定点医疗机构按照城乡医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助基金支付的医疗费用，再与城镇居民医疗保险、新农合经办机构结算，救助对象只需支付自付部分。民政部门向城镇居民医疗保险、新农合经办机构提供预付资金并定期结算；市、县两级红十字会要对那些在新农合、城镇医保、商业保险、民政救助等报销补偿后，仍然存在医疗费用负担过重、经济陷入困境甚至无法维持继续治疗的大病救助对象给予再一次救助的工作。

　　四、大病保险资金筹集

　　（一）资金来源。城镇居民大病保险的保费由城镇居民基本医疗保险基金中提取，个人无需缴纳。新农合大病保险资金从当年筹集基金中提取，或从新农合历年基金累计结余中提取，个人无需缴纳。

　　（二）筹资标准。城镇居民、新农合大病保险的保费标准：30元/人•年。

　　（三）统筹层次。城镇居民大病保险统筹层次为县级统筹；新农合大病保险为市级统筹。积极探索建立覆盖城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

　　五、大病保险承办方式

　　（一）确定承办机构。城乡居民大病保险采取由城镇居民医保和新农合经办机构为全体参保（合）人员向商业保险机构购买大病保险的方式，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

　　（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构，必须经福建保监局审核同意，并具备以下基本条件：总公司具有保监会审核同意的大病保险承保资质；在三明市经营健康保险业务5年以上（专业健康险公司、专业养老险公司除外），具有较高的市场份额；最近连续3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；在开展大病保险的统筹地区各县均设有分支机构；配备医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；能为患者提供方便快捷的医疗费用结算服务。

　　（三）规范招标投标与合同管理。城镇居民大病保险采取由城镇居民医保经办机构为全体参保人员向商业保险机构购买大病保险的方式。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。通过政府招标，城镇居民大病保险统一由中标的商业保险机构承办。医保经办机构与中标的商业保险机构签署合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上为三年。

　　在新农合政策允许的范围内，招标人提供参合人员的相关医疗数据，供投标人合理预测补偿参数、厘定费率和赔付比例。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定商业保险机构盈利率占保费的2-3%，建立以保障水平和参合人员满意度为核心的考核办法。对于超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制，在年度末大病保险资金有结余的前提下，商业保险机构可在结余额中提取一定的承办服务费增量（结余基金的5%），剩余结余部分，返还大病保险资金专户。风险承担限度为参保基金的1：5比例，但政策性亏损由新农合风险调节金支付。在亏损情况下新农合部门将扣除商业保险部门1%的服务费用。大病保险基金以年缴方式由招标人统一管理，由履约的商业保险机构按月申报保险费用支出。

　　(四)提升管理服务能力和水平。参保城镇居民进入大病保险后，在统筹区内定点医疗机发生的医疗费用直接通过社保卡（医保卡）结算，再由商业保险公司与定点医疗机构结算；参保居民转外就医发生医疗费用先由个人垫付，再回参保地的商业保险公司核销。

　　城镇居民大病保险与城镇居民基本医疗保险“分账管理，独立核算”。如年末大病保险资金有结余，商业保险公司可在结余额中提取一定的承办服务费增量，剩余结余部分返还大病保险资金专户，作为风险调节金。政策性亏损先由风险调节金支付，再由城镇居民医保基金支付，不足时由同级政府财政给予补助。

　　参保农村居民进入大病保险后，商业保险机构承办大病保险实行单独核算。资金由新农合管理机构代管，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要发挥风险管理、精算等优势，加大产品和服务创新力度，提供高效优质服务。加强与新农合经办服务的衔接，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一，为患者提供方便快捷的医疗费用结算服务。

　　六、加强监督管理

　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源和社会保障部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式对履约的商保公司进行监督检查；财政部门要参与大病保险基本政策的制定，加强对新农合大病保险基金的筹集、使用和管理；审计部门要按规定进行严格审计。

　　（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和服务质量的监管；商业保险机构要与卫生、部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各县(市、区)要将商业保险机构的协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　七、工作要求

　　（一）加强组织领导。在市医改领导小组的领导下，建立由市发展改革部门(医改办)牵头，卫生、财政、民政、保险行业协会等部门组成的大病保险工作协调小组，精心谋划，周密部署；市有关部门要加强对大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施；市医改办要发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　（二）完善实施方案。本方案自2013年1月1日起施行。在本方案具体实施中，要及时总结，研究解决发现的问题，加强评估。协调各方，相互促进，定期反馈，简化流程，不断健全和完善城乡居民保障体系，切实做到参合人员满意。

　　（三）注重宣传引导。各级有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。各地要依托医保中心、新农合经办机构、各医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所大力宣传大病救助政策，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，切实减轻大病医疗费用负担。

　　（四）及时协调处理大病保险争议。参保城乡居民、大病保险承保商业保险公司、医保经办机构之间发生大病保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可申请仲裁或向人民法院起诉。

　　（五）监督与报告的规定。本实施方案执行情况及大病保险资金收支情况接受市、县人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、审计局的监督。商业保险公司必须按季度向医保经办机构报送城乡居民大病保险财务报告。

　　抄送：市委办公室。

　　市人大常委会办公室，市政协办公室。

　　 三明市人民政府办公室　 　　　　　　　　2013年1月8日印发