根据《国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司关于开展失能老年人健康服务行动的通知》（国卫老龄函〔2024〕285号），《福建省卫生健康委员会关于开展福建省失能老年人健康服务行动的通知》（闽卫老龄函〔2024〕1512号）要求，结合我市实际，特制定本方案。

一、总体目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，聚焦老年人在卫生健康领域“急难愁盼”问题,在全市范围内为65岁及以上居家失能老年人提供健康服务、健康咨询、指导转诊转介服务，改善失能老年人生活质量。

　　二、任务要求

　　广泛宣传失能老年人健康服务工作，鼓励符合条件的老年人参加。辖区年度服务人数应逐年递增，原则上每年应比上年度本辖区评估失能和接受健康服务的65岁及以上老年人人数增加至少10%。

三、具体措施

（一）建立个人健康档案。为每位失能老年人建立详细的健康档案，记录基本健康信息、疾病史、康复需求等，用好老龄健康信息管理系统失能老年人评估应用子系统，借助信息化手段提高服务效率。

　　（二）开展上门健康服务。每年为失能老年人提供1次生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等服务。对提出申请的老年人进行失能状况评估,每年上门为失能老年人提供不少于2次血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等服务（详见附件1）。

　　（三）开通健康咨询热线。确定服务失能老年人的团队,通过电话、微信等即时通讯方式定期主动与失能老年人或其照护者联系，了解失能老年人健康状况及健康服务需求,对失能老年人或其监护人提出的健康咨询及时予以指导。

　　（四）提供转诊转介指导。向需要入院治疗或转诊的失能老年人提供入院就诊或转诊建议。向需要转由医养结合机构照护的失能

老年人或其照护者提供入住建议。

四、行动主体

为具备服务能力的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以下医院、护理院(中心、站)、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构等。提供服务的人员应为专业医护人员。

五、行动安排

　　（一）启动部署阶段(2024年9月)。各县（市、区）卫健局应成立失能老年人健康服务促进行动领导小组，制定实施方案，明确各部门职责分工。

　　（二）推进实施阶段(2024年9月至2027年9月)。各县（市、区）卫健局按实施方案要求推动行动，加强工作指导，积极发掘先进做法和典型经验。每年12月15日前将年度工作总结报送至市卫健委家庭发展与老龄健康科（邮箱：smwjwllk@163.com）。

（三）总结评估阶段(2027年10-11月)。市卫健委对全市工作进行总结评估,宣传推广典型经验。

六、工作要求

　　（一）强化工作协同。各县（市、区）卫健局要高度重视，结合实际制订具体工作方案并组织落实落细，将开展失能老年人健康服务行动纳入当地民生实事。充分发挥村(居)民委员会公共卫生委员会作用，协同医疗卫生机构共同开展好行动。将项目与老年人健康管理、老年人中医药健康管理服务、家庭医生签约等基本公共卫生服务项目有机衔接，统筹提供服务频次和内容，提高服务质量。

　　（二）确保安全推进。医疗卫生机构在提供上门健康服务时，应有至少2名工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人、照护者或亲属在场，依法保障失能老年人合法权益。医疗卫生机构根据需要为工作人员购买人身意外伤害险等。

（三）强化培训督导。各县（市、区）卫健局要做好政策解读与宣传,开展业务培训，加强组织管理和督导工作，确保行动取得实效。准确使用老龄健康信息管理系统中的失能老年人评估服务应用子系统（网址为http://lljk.padis.net.cn），进行信息化管理，做好数据信息的更新、上报等工作（系统使用说明见附件2）。

（四）严格绩效评估。各地要严格按照实施方案有关要求，加强组织管理和绩效评价，序时推进年度工作任务，确保如期完成目标任务。2024年要按《福建省卫生健康委员会关于做好2024年度老年健康与医养结合服务项目的通知》（闽卫老龄函〔2024〕528号）部署的目标人数要求，及时完成本年度工作任务。该项工作已纳入省财政绩效评估项目，年底将进行绩效评估考核。对于未完成绩效任务的县（市、区），市卫健委将上报省卫健委相应调减经费，并追究相关人员的责任（市卫健委家庭发展与老龄健康科联系人：汤晓玲，联系电话：8239341）。

　　附件：１.失能老年人健康服务内容（试行）

附件1：

　　　　　　　失能老年人健康服务内容（试行）