·本报记者 曾凤清 通讯员 伍 娟

　　“虽然我看起来只是一名‘村医’，但是我的背后，却是整个将乐县总医院的医疗力量，和我一起守护着全村居民的健康。”将乐县和平村是一个城郊村，当了半辈子“村医”的黄金华，如今的身份是将乐县城区社区卫生服务中心和平村卫生所所长。

　　卫生所的诊位上，紧挨着打印机的一侧，有一个方形小屏，看起来就像一个小型的计算机，这其实是一台集诊疗与体检于一体的“健康一体机”。正是这个小设备，构成了一个“远程全科门诊”。

　　小小设备的背后，连接着将乐县总医院健康物联网分级诊疗信息平台，串联起将乐县、乡、村三级卫生机构，也让像黄金华一样的“村医”，有了身为村民健康“守门人”的底气。

　　从2017年底开始，将乐县启动“健康将乐”建设，以大数据为手段，助力搭建“治未病”健康管理中心，引导居民提升健康素养等措施，切实提高居民健康水平，推进以“治病为中心”向以“健康为中心”转变的探索实践。

　　大数据串联

　　紧密型医共体

　　“全县高血压患者人数13970人、糖尿病患者人数4750人……”盛夏时节，走进位于将乐县总医院南区的健康管理部，墙上的一面大屏映入眼帘，上面实时显示着全县慢病管理对象的数据。

　　在慢病人群管理的模块下方，还细致地划分成高血压管理、糖尿病管理、肺结核管理、慢阻肺管理、冠心病管理、脑卒中管理等各个子类别，每个栏目下方的各条子项目点进去，可以看到具体管理对象的健康画像和各种诊疗详细信息。

　　这些数据，既来自于家庭签约医生的动态收集，也汇总了县、乡、村各级医疗机构的诊疗情况。目前，将乐县电子健康档案超14.7万份，建档率超95.5%。

　　“通过这一平台，我们不仅可以实时掌握居民健康数据，而且遇到基层病人无法转诊，县级医院的医生可以直接在平台上开处方，根据病情帮助修正和指导治疗方案。”将乐县总医院副院长肖少辉介绍。

　　在推进紧密型医疗联合体探索的过程中，将乐县以信息化为手段，积极构建以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生所为基础的一体化格局，推动实现基层医疗卫生机构及县域内就诊率双提升。

　　从“以治病为中心”

　　转向“以人民健康为中心”

　　如何从解决群众“看病难”“看病贵”，转向让老百姓少得病、慢得病、不得大病？推进“健康将乐”建设，这是需要着力解决的重大课题。

　　“在推进过程中，我们发现要做好健康管理、公共卫生服务，存在着县级医院与基层情况的信息不对等。”据肖少辉介绍，此前公共卫生服务工作基本落在乡镇一级，但是在诊疗资源方面，卫生院普遍较为薄弱。像孕产妇、儿童保健管理等方面，卫生院基本没有专业的产科、儿科医生。同时，如果依靠传统的人工收集信息，不仅工作效率低下，而且数据的真实性也无法保证。

　　正是因为原来基层卫生院和卫生所以公共卫生的“防”为主，而以全科诊疗的“医”却是短板。所以，在推动提升基层能力的破题过程中，将乐县由县总医院牵头成立了健康管理中心，引进健康物联网分级诊疗信息平台，全县近19万人口的健康，利用这一“大数据”平台进行“点对点”跟踪、管理和干预，实现慢病患者全流程管理。

　　“依托这一数据平台，居民健康管理可以实现从发现、报告、治疗、上下转诊到康复的闭环管理。”肖少辉说。信息的不对等与缺失，可能会带来健康管理和服务的断层。慢病管理重在平时，防为关键，但是，如果病人到县级医院就诊，在本人没有主动报告的情况下，由乡镇一级医疗机构负责的后续管理和随访就无法及时跟上。

　　通过健康物联网分级诊疗信息平台，居民的健康信息实时更新，健康管理系统会对数据信息进行动态分析和评估。居民健康数据一旦出现异常，系统便会及时准确弹出红色警报框。“患者的血压、血糖等数值出现异常，系统会第一时间把信息推送到家庭医生和患者手机上，并提醒家庭医生为患者做好健康管理。”将乐县总医院健康管理中心工作人员表示。

　　发力“全民健康”

　　得益于居民健康管理系统和健康“大数据”，将乐县顺利解决了“预防为主”的前端管理，让“大健康”理念逐步深入寻常百姓家，达到防治并举的目的，进一步筑牢人民群众的健康管理防护墙，让人民群众得到更加周全的健康保障。

　　健康管理平台的搭建，让总医院医生也能够更加主动地承担起基本公共卫生服务项目管理职能，按照“预防为主、防治结合”的工作方针，推动建立全民健康管理系统。乡镇的基层医疗工作者，则逐渐转型成为健康指导员。

　　“这几年村民的健康意识也有了明显的提高。” 黄金华说，以前开展公共卫生服务工作，经常遇到村民不理解、不接受的情况。比如开展产后访视，作为男医生的自己，没少吃闭门羹。平台搭建后，总医院的医疗资源能够下沉到基层，有效提升了村民的健康知识水平，也让大家进一步认识到日常健康防护管理的必要性。

　　“病人在面对县级医院和乡镇卫生院的诊疗方案时，依从性存在差别。”肖少辉说，如今让县级专科医生投入防病工作，有益于提升居民健康意识。同时，通过紧密型医共体的建设，县乡村三级诊疗、随访实现一体化、标准化管理，也具有了一致性，形成了统一的管理。

　　如今，通过健康管理平台，将乐县针对高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4个病种实行重点监控。尤其是对高血压和糖尿病患者实行分级管理，针对高危人群，由县总医院进行病情的管控，对他们开展定期检查，跟踪随访。针对知道自己的病情却不重视的重点关注人群，乡镇卫生院医生和健康指导员，会定期上门免费送药，并提醒按时服药，注意少盐少油少糖，健康饮食，适度锻炼。

　　健康数据跑起来，全民健康就有了更加坚实的基础。如今，将乐县高血压和糖尿病规范管理率分别达到86.35%和85.84%。2017年至2020年，连续4年在全市公共卫生绩效复核中位列前三名，2018年至2020年，连续3年获得全市慢病一体化管理绩效复核前两名的成绩。