赖诗卿:创新医保治理,激活医改动力(健康报)

发布时间:2020-08-05 10:04    来源:三明市卫健委信息科    字号:

  问:当前医保改革面临一些难题,一方面,老百姓看病贵、过度医疗等问题依然不同程度地存在;另一方面,医疗费用不断上涨,医院面对提升服务和费用控制的矛盾,常常将责任抛给医保部门。在医保基金稽查中,有人还将医保和医院的关系比作猫和老鼠。医保部门成了夹心饼干,承担各方面的压力。您怎样看待三者的矛盾?

  福建省医保局局长赖诗卿:首先应明确医保部门的定位。医保部门既要保障参保人的健康权益,又要与医院携手,通过医保、医疗、医药三医联动,为老百姓提供更好的医疗和健康服务。我认为医保和医院是合作的伙伴关系,不是猫和老鼠的关系。

  为了打造合作伙伴关系,我们建立了医保工作常态化沟通机制,就是建立健全医保部门与人大代表、政协委员,定点医药机构,参保人员,药械企业以及新闻媒体的五大沟通机制,进一步加强医保部门与社会各界的沟通联络,增强改革协同效应,推动医保治理能力提升。

  福建医保部门在推进改革过程中,注重系统集成、协同推进。通过系列组合拳,发挥医保在医改中的基础性作用。一是通过药品耗材集中带量采购,持续推进医药服务供给侧改革;二是改革医疗服务价格形成机制,引导医疗资源优化配置;三是持续推进医保支付方式改革,促进公立医疗机构转变运行机制。

  问:怎样从药品耗材采购方面持续推进医药服务供给侧改革,解决群众“看病贵”的问题?

  赖诗卿:福建省充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,坚持招采合一、量价挂钩,协同配套改革政策,系统推进“三医联动”改革。

  福建在全国第一家全面落实跟进“4+7”试点中,探索形成协同改革的配套政策,成效显著。今年我们省首次开展非一致性评价药品集中带量采购工作,13个品种采购成功,与同产品全国最低采购价相比,中选品种平均降幅66.39%,一年可节约医疗费用约5.96亿元。“带量采购”在确保药品质量的同时,显著降低价格,其原因一是招采合一挤掉药品采购中间环节支出;二是带量采购以“实量”换“实价”;三是坚持市场发现价格,促进企业公平竞争;四是加大监管力度,保证中标药品质量。多管齐下,让群众用上便宜又放心的药品。

  福建省药品采购不是为采而采,而是系统集成、协同改革。第一坚持药品质量标准。第二配套医保支付标准,促进同类药品实现综合降价效应,发现药品市场真实价格,引导药品市场价格合理形成。第三建立医疗机构使用激励和约束机制,将中选药品采购使用、回应患者关切情况纳入公立医院绩效考核体系和公立基层医疗机构综合激励考核体系,考核结果与公立医院院长年薪、工资总额及单位评优评先、人才评价挂钩,促进公立医院改革。第四建立药品采购平台一体化监管体系,譬如“两票制”、药品配送效率、药款统一代结算等,倒逼药品流通领域改革。

  问:据了解福建省正在对医疗服务价格形成机制进行研究,能不能谈一谈思路?

  赖诗卿:医疗服务价格问题应该说是当前比较突出的矛盾,医疗服务价格改革一直没有破题,现在的价格调整可以说已经偏离了价格改革的方向。要研究的核心问题是政府怎么从具体的定价者转变为价格的宏观管理者。我想可以从以下几个方面探讨。

  一是政府主要责任是负责制定基本规则,确定基本标准,明确具体项目。

  二是政府主要精力应该研究总量调控的办法,探讨如何从管具体到管宏观,从管项目到管总量。

  三是必须改革计价单元,更加注重医疗服务产出结果,不要过多与服务过程使用的技术和项目挂钩。

  四是要改革定价方式,实行分类管理。对公立医疗机构提供的特需医疗服务和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务,非公立医疗机构提供的医疗服务,实行市场调节价。对公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价,但要改革定价方式。对新项目准入也可以探索实行总量控制,在总量内由医疗机构自主确定。

  第五,建立动态调整机制。

  第六,建立价格干预的工具箱,譬如文件备案制度、价格公示制度、监测预警、信用评价、监督检查。

  最后,医疗服务价格改革需要强化技术支撑,譬如信息化、规范化(制定医疗服务项目技术规范)、标准化(统一项目名称和服务内容)、成本监测、卫生经济学评估等。

  问:医保支付制度改革是怎样推进的?

  赖诗卿:我们认为医保要实现战略性购买,首先要深化医保支付制度改革,替参保人员购买更具价值的医疗服务。我们主要在以下三个方面推进:一是坚持总额预算管理,完善“直分法”,探索“点数法”(实行统筹地区层面的总额控制,把地区范围的总额控制和按病种付费融合起来,也称“按病种分值付费)。二是住院费用实行按病种付费或DRG(按疾病诊断相关分组)付费。从国际经验看,按病种付费是住院费用支付的主要方式,而且将所有住院疾病都纳入按病种付费的DRG更是国际住院费用支付方式改革的主流趋势。三是制定医保支付标准,通过医保支付标准发现市场真实价格,引导价格合理形成。

  问:当下很多医院对DRG支付望而生畏,对它的意义缺乏理解,认为这一改革反而是把简单问题复杂化,加重了基层负担,您怎么看待?

  赖诗卿:DRG首先是医院绩效管理的工具,一些医院应用这个工具进行内部绩效管理,提升了医院的管理水平。同时DRG也是医保付费的工具,是平衡医院、医保和患者三者关系的纽带。实施DRG有四个“有利于”:有利于提高诊疗绩效,有利于保障医疗质量,有利于医保精准支付,有利于促进机制转变。

  但是我们不要把DRG神化了,因为任何支付方式都有它的缺点。也不要把它神秘化了,DRG核心工作就是三个方面:DRG分组、DRG权重赋值和一整套技术支撑、配套管理制度。

  DRG分组是个技术活,中国有多套技术版本:DJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG、CHS-DRG等等,三明用的是C-DRG,国家医保局是CHS-DRG,可以覆盖所有病例、ICD全部诊断和手术操作代码,把原来不可对比的临床行为放到一个以病组为单位的可对比平台,在这个平台上可以找到大家公认的诊疗规范。6月18日国家医保局公布了CHS-DRG细分组方案,对原来376组细化到618组,基本可以落地实施。对已经实行C-DRG标准的要逐步与CHS-DRG做好映射对接。

  DRG更重要的是定价机制,这属于政策范畴,是以费用为依据还是以成本为依据,要有统一的规则,对同级别医疗机构,应该实行同病、同质、同价,当然可以有不同报销比例(不同统筹区医保与个人的分担比例不同),福建做的是收付费的DRG,要求覆盖医保和个人全部医疗费用,这和其他省份不一样。

  问:要推行DRG付费改革需要具备哪些条件,福建目前的推行情况如何?

  赖诗卿:实施DRG需要一系列配套制度和技术支撑。首先医院党委行政一把手要亲自抓,要成立专门班子抓,要全员发动,全员培训,发动临床医生、病案专家、IT专家等共同参与。其次,医院信息化是基本条件。要对数据进行规范化、标准化改造,形成统一规范的疾病诊断术语规范、手术操作编码、医疗服务价格项目编码、统一病案首页等。第三,病案首页的质量是前提,要有强大的病案室和病案专家加强病案首页管理。第四,医院内部要有一系列配套制度,包括医生薪酬制度、内部绩效管理考核制度等,通过建立健全激励机制,促进DRG付费改革,进而规范医院管理,形成良性循环。

  我们在条件成熟的医院,实行“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路,确保完成各个阶段的工作任务。三明自2018年启动运行以来,已实现DRG收付费全覆盖,病种数达796个。福建也是全国第一个开展DRG收付费双向改革的省份。相比单向的付费改革,同时进行DRG收付费的意义在于,医保基金以DRG的支付标准,向医院付费。医院也以同样的标准,向患者收费。这一做法促进医保对医院的医疗费用进行规范管控的同时,也避免医院将成本转嫁给患者,增强了医保支付改革的力度和实效。

  从今年三月份起,福建协和医院、福州市第一医院和厦门大学附属第一医院开始实行DRG收付费运行,目前成效显著,试点医院入组率、结算率明显提高,机制也发生转变,内部成本管控动力增强。现在很多医院也想积极跟进,参与试点。今年我们计划再增加5所医院进行改革试点。一些医院由于条件不够成熟,如信息化程度不够,还需要进行相应改造后才能上线试点。

  我们期待,从一个更好的支付政策入手,解决现在临床存在的弊端,通过医保政策的“指挥棒”作用,实现三医联动,促进医疗机构管理机制转换,使医院、医生能够主动控制成本,这才能从根本上引导公立医院减少过度医疗,保障医疗质量,真正推动医改工作,让群众获得优质价廉的医疗服务。

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