正如每一个系统性工程运作需要条修叶贯，新一轮医药卫生体制改革亦是如此。

　　取消药品加成、药品带量采购、重点监控药品目录、推进分级诊疗，一个个与解决“看病难”“看病贵”紧密相连的关键词，串起十年以来的新医改之路，建构着普惠性、基础性、兜底性民生保障。

　　其中，大部分改革举措都可以在三明医改中找到原型。福建省三明市自2012年开展医疗、医保、医药“三医联动”改革，卓有成效地破解了以药养医、过度治疗、大处方等沉疴痼疾。其改革方法和经验荟萃而成的“三明模式”，逐步走出福建，走向全国。时任三明深化医改小组组长、现任三明市人大常委会主任的詹积富，正是“三明模式”的操盘手。

　　如今，历经十年的新医改已开启从“治已病”转向“治未病”的新篇章，大国医改更进入到攻坚克难阶段。

　　抚今追昔，方可鉴往知来。近日，詹积富接受了《中国经营报》记者独家专访，从三明医改途径中探寻大国医改走向。谈起三明医改推进中的阻力与斗争，他眼中光彩闪烁。

　　访谈间，詹积富多次强调，“三明医改以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心，把医疗、医保、医药作为一项重要的民生保障，由政府来主导，采用市场手段采购药品耗材，挤出虚高水分，同时理顺医疗服务价格，提升医务人员薪酬待遇，实现多方共赢的格局。”他的谈话之中，时常带有“敢于担当”“敢于斗争”等词，其中的实干笃定，溢于言表。

　　“治药为先”首破局

　　2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，我国新一轮医药卫生体制改革正式启动。

　　这一年，詹积富担任福建省食品药品监督管理局副局长。其间，他曾上书省里，剖析了药品招标“越招越贵”的状况。彼时，新医改帷幕初启，改革路径尚处于探索之中。地处闽中山区的三明市，也走到了医改的十字路口。与众不同的是，受累于连年猛涨的医药费用，三明市的医保基金亏空严重。2011年，三明市职工医保统筹基金收不抵支逾越2亿元，占全市当年本级财政近15%，更是排到福建省前列。

　　医保亏空压力当头，改革如箭在弦。由谁来为三明医改把脉掌舵？敢言直谏的詹积富，在药监部门工作长达十余年，詹积富对“以药养医”积弊的认知，足以成为主导三明医改的最佳人选。

　　2011年8月，詹积富调任三明市政府副市长、党组副书记，兼任三明市医改领导小组组长。原本分由三位副市长各管一摊的医疗、医保、医药三项工作，统一交给了詹积富主管。自此，詹积富与他主导的“三明模式”在中国医改进程中开始书写重要一笔。

　　上任后，詹积富深入三明市12个县市区调研，而后提出了三明医改顶层设计的“三回归”原则——公立医疗机构回归到公益性质，医生回归到看病角色、药品回归到治病功能。

　　2012年2月，三明正式启动医改。第一个动作就是将福建省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）中的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。措施实施一个月后，原本一直刹不住的“医药费用猛涨”，终于回落。2012年5月，三明市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。

　　这129种药品品规的使用监控，是三明医改疾风骤雨的开始。破除以药养医机制，“治药”成为突破口。斩断医药与医院之间的利益链条，正是“三明医改”的关键路径。

　　“药价虚高、回扣促销导致‘大处方’‘大检查’等不正确的医疗行为。最终让老百姓花冤枉钱、吃冤枉药还伤害了身体。追根溯源，出现药品回扣的原因，一方面是生产企业过多，依靠回扣促销。另一方面是药品流通环节中的管理失控，导致‘过票’‘洗钱’严重。政府主导，采用市场手段来调节，把药品耗材的虚高水分挤出去，药品回归正常生产、流通的合理利润，斩断了‘双虚高’的黑色利益链条。”詹积富阐释着当初的改革思路。

　　十年医改十年路。自2009年以来，取消药品加成、推行“两票制”、重点药品监控、“带量采购”试点扩围等系列举措，均着力于挤掉药品流通过程中的“利益水分”。以医药改革亮剑，三明医改实施八年以来，累计减少药品耗材支出逾95.85亿元。

　　“三明医改进行到现在，只是举三明之力挤出了药价虚高的‘水分’。要实现全国医药市场上零回扣，必须依靠国家的力量来挤水分。”詹积富说道。

　　“腾笼换鸟”促回归

　　堵住“以药养医”的老路，一方面要斩断医药与医院之间的利益链条；另一方面，还要杜绝公立医院掉过头去又用多做检查化验的办法“堤内损失堤外补”。

　　由此，通过“治药控费”为医保基金腾出空间，统筹推进补偿机制、薪酬制度、医保支付方式等改革，才能开拓“公立医疗机构回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的新路。

　　三明医改动力源于医保基金收不抵支的压力，而这种压力的最大感受者，莫过于三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯。

　　今年55岁的杨孝灯，20世纪80年代就在尤溪县的医疗系统内工作，从乡镇卫生院到县防疫站，再到2012年担任尤溪县医院院长。他对尤溪这个山区县的卫生医疗状况有着更深的体察。

　　担任县医院院长后，杨孝灯发现，在医院原有体制下，前任院长们的主要精力一度放在如何为医院创收上。“当时县域内的医疗机构各自为政，为了抢‘医保蛋糕’过度医疗，真正是屁股指挥脑袋。”杨孝灯无奈地说道。

　　自2012年三明启动医改，如何在提高医疗服务质量的同时，提高基本医保基金使用效益，就成了杨孝灯这个时期的县医院院长面临的共同难题。

　　建设紧密型县域医共体，则成为解决这一难题的基本路径。医保基金和基本公共卫生服务经费按人头对医共体总额付费，实行总额包干预付、超支不补、结余留用。确定结余的医保基金可直接纳入医务性收入。

　　以尤溪县总医院为例。2017年，尤溪县建设以医保支付为利益纽带的紧密型医共体，依托原县医院和县中医院，整合县、乡医疗机构及村卫生所，组成一个总医院。原来的15个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，成为县总医院的下属机构，各自负责辖区内的村卫生所管理。

　　2017年，尤溪总医院医保基金结余1980万元，经过上级主管部门考核决定，结余基金中的580万元用于薪酬支出。这部分结余基金，综合医院职工数、医疗服务结构、分级诊疗参与度等绩效考核结果，在县域医共体内的医疗机构调配。

　　“现在县里的所有公立医疗机构都是一家人，总医院院长为唯一法人代表，县中医院、分院设执行院长负责医院管理、财务审批等具体事务，共同为基层群众健康服务”，杨孝灯说道。

　　在詹积富看来，“医保基金的最终使用主动权应该归医疗机构。医疗改革的前提是医药改革到位，在此之后，如果医疗改革不到位，极可能浪费医保基金支出。谁能把医保基金花得让老百姓健康最有价值，医院和医生是最主要把关人。所以，要把花钱的主导权和责任交给医院，让各个总医院成为老百姓的健康守护人，让医疗、医保、医药等有限医疗资源的使用，为百姓带来最大的健康效益，这就是三明市成立12个总医院的初衷。”

　　“三医联动”再出发

　　以医药为切入口、医保为引擎、医疗机构为载体的“三医联动”，是“三明模式”的核心路径，更成为全国复制推广的纲要。

　　2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求2019年12月底前，各省份结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案，明确本地区各地市和相关部门具体任务并组织实施，落实七方面24项重点任务。

　　“改革原理不复杂，关键要有这个勇气、这个担当、这个魄力，敢于同药品耗材的腐败作斗争。”詹积富说道。在他看来，药价虚高本质上是药品流通中的腐败问题，治理药价虚高问题，本质上就是一场反对药品流通回扣的反腐败斗争。

　　如今回忆起当年三明推行医改时的境况，詹积富感慨道：“我们当时多艰苦，那是到处被围剿。医药代表在一个省做一个品种一年能赚几千万。这类医药代表分散在全国，做成千上万个品种，背后有多少利益链。” （高瑜静）