●李 玲

　　二

    三明医改的成效

　　三明医改最鲜明的成效是，政府勇于承担责任，破除了旧的逐利创收的体制机制，建立了全新的公益性医疗卫生制度，使得医疗卫生投入真正转化为保障人民健康的医疗卫生服务，为全国医改探索出新路。

　　（一）发挥制度优势，实现医药体系全面系统综合改革，成为全国深化医改的标杆

　　三明市委、市政府按照“仿大部制”思路创建的医改领导小组激发了各成员部门的积极性和创新力，在党政“一把手”的充分肯定与大力支持下，通过将具体政策制定、组织实施和监督管理权于一身，实现了跨部门、权责清晰、密切协同、高效运转的目标，解决了“九龙治水”与“条块分割”等堵点。市医改领导小组先后研究出台了政策性文件300余份，建立了符合公益性的新型医疗卫生制度。政府承担办医管医的责任，卫生健康支出占政府一般预算支出的比重达到11.2％，比全国同期高3.4个百分点，比福建省同期高1.19个百分点。在人均GDP仅为福建省中等水平的情况下，三明市2022年出院患者满意度已经达到全省第二。三明医改满足了人民群众的根本需求，让群众得到了真正的实惠。

　　三明医改经验成为国家医改方案，党的十九大后，借鉴三明经验成立了国家医疗保障局，实施药品耗材集采，大幅降低药品耗材价格，取得了非常好的效果。

　　习近平总书记于2021年3月视察三明市沙县总医院，他充分肯定三明医改，指出“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴”，三明成为全国首个深化医改经验推广基地。

　　（二）医药卫生体系整体换轨，建立了保障公益性的新制度，根除了医药腐败的土壤

　　三明医改破除了药品回扣对医生不恰当激励。药品耗材回扣促销推高了价格，使得全社会总医疗支出增长过快，表现为公立医院医疗收入结构中药品耗材占比过高，这又反过来挤占了可用来提升医疗服务价格的费用空间，结果是公立医院用于提升薪酬的纯医务性收入不足，这是医生灰色收入阳光化最大的难题。三明医改破除回扣对医生的过度激励，是通过三个“不”实现的。

　　第一，实施药品耗材集中限价采购，让医生不能拿回扣。三明整合原来分散于人社、卫健、财政等部门的医保管理职能，成立医保基金管理中心，由其组织实施药品耗材集中限价采购，以量换价，挤出药品耗材价格虚高水分，让药品耗材回归真实价格，使药品回扣失去操作空间，让医生不能拿回扣。挤出药品耗材等虚高费用近158亿元，所有采购药品耗材价格均明显下降，平均降幅为50%，药品单品最大降幅96.95%，耗材单品最大降幅82.5%。2011年，三明市职工医保统筹基金亏损达2亿多元，改革当年，三明市医保基金结余便开始为正。

　　第二，加强对不合理用药监督与诚信管理，让医生不敢拿回扣。三明医改对药品使用情况进行了深入分析，发现医院用药中辅助性、营养性药品较多，长期使用并没有治疗效果，而这些药品大多有高额回扣。为此，2012年起三明重点监控福建省第7、第8目录中129个“疗效不确切、价格很确切”的“神药”。据统计，监控当月药品支出下降1673万元，当年节约费用2亿多元。同时实行医保医师（药师）代码制度，实行医师（药师）代码信息管理，监测医务人员接受贿赂（回扣）、过度治疗等不当医疗行为，增加医务人员违法违纪的成本。截至目前，三明市累计减少药品耗材费用支出已近200亿元。2012年至2020年医院医药总收入年均增长6.57%，相比于2006—2011年年均19.4%的增幅，明显放缓。2019 年三明市公立医院医药收入增速为8.5%，低于全国平均水平（13.6%）5.1个百分点。挤出药品耗材等虚高费用为后续改革留出了充足的政策与资金空间。

　　第三，原创了符合医疗卫生行业特点的新型薪酬体系，提高阳光薪酬，让医生不想拿回扣。推行药品耗材集中限价采购与加强不合理用药监督，让医生不能与不敢拿回扣都属于被动行为，这也确实会造成医生群体收入明显下降，因此提高医生群体的阳光收入就显得尤为重要与迫切。只有提高医务人员阳光收入，高薪才能养廉，医生才会真正主动不去拿回扣。

　　三明原创了符合医疗卫生行业特点的新型薪酬体系：目标收入年薪制，年薪计算工分制，保障医务人员阳光体面工资，彻底破除公立医院逐利动机，同时保障公益性和积极性的兼容。医务人员收入年薪制是破除过去创收的收入分配体制，体现公益性；而“年薪计算工分制”是三明原创的知识经济的考核和分配方式。具体是将全市22家公立医院所有医务人员在政府建立的统一信息化平台上，应用信息化手段将医务人员医疗行为和工作量系统地数字化记录，然后按照设计规则转化为薪酬工分和分值的一种计算方法和薪酬内部分配机制。临床医生工作量工分通过病种工分和医疗服务项目工分计算，定性定量工分可实行动态调整，政府可以通过全局把控和动态调整设计规则和工分占比以体现公益性和调动积极性。

　　自2011年至2022年三明市公立医院工资总额由3.82亿元增长至20.44亿元，在岗职工平均年薪水平由4.22万元增长至16.34万元，其中医师平均年薪由5.65万元增长至20.11万元。三明薪酬分配制度，让医务人员得到阳光体面收入，体现了医院的公益性及医务人员劳动价值，真正让医生回归看病角色，把精力聚焦到提升诊疗技术水平上。

　　（三）人民健康水平不断提高，医疗负担不断下降

　　薪酬制度改革真正让公立医院回归公益性质，极大减少了过度医疗，减轻了群众就医负担；同时，医院改变医疗服务模式，医生在治病的同时，做好院前健康管理和院后疾病管理，让百姓不得病、迟得病、少得病、迟得大病，县域百姓健康绩效指标明显提升。

　　从健康的质量来看，三明市城乡居民人均预期寿命由2010年的75.29岁增长至2021年的80.07岁，增长了4.78岁，高于同期全国居民人均预期寿命增长（从2010年74.83岁至2021年78.2岁）1.41岁，高于同期福建省居民人均预期寿命增长（从2010年75.76岁至2021年78.85岁）1.69岁。婴儿死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，均优于全国平均水平（2021年全国婴儿死亡率5.6‰）。人口是国家和民族发展的基础，而健康水平是人口人力资本的重要组成部分。在老龄少子化的人口转型背景之下，三明市人民健康水平的不断提高为国家和民族人口与劳动力结构的长期均衡发展提供了坚实的基础。

　　三明在系统性医改的基础上，将挤出药品耗材等虚高费用所留出的医保资金空间进一步施惠于民，提高医保报销比例，降低患者经济负担。三明市城乡居民医保患者住院次均费用虽由改革前2011年的4082元增加到2020年的5810元（全国为7546元），但个人自付从2011年的2194元减少到2020年的1712元。2011—2020年，22家县级以上公立医院城镇职工医保住院患者次均费用实际报销比例由72.26%提高到75.02%，城乡居民医保住院患者次均费用实际报销比例由46.25%提高到70.53%，高于全国平均水平10个百分点，三明医改切实解决了看病贵的问题。

　　（四）探索建设中国式现代化治理体系

　　三明医改为医药卫生事业重构了一套以人民为中心的激励相容的卫生健康体系，通过系统综合协调的改革，摸索出了建设医疗卫生事业的现代化治理体系的经验。跳出卫生领域来看，九龙治水、条块分割、政策寻租、政府购买中的浪费，以及不合理的激励和分配等问题在国家和社会的各个领域中都存在，因此三明医改的成效具有更深层次的意义，三明医改的经验也更具有全面深化改革的普遍意义。

　　三

　　三明医改对中国式

　　医疗保障制度的启示

　　自2009年开启的医疗卫生改革，尽管在医疗卫生、医药和医保方面改革做了大量工作，包括成立国家医保局，实施药品耗材集采，改革支付方式，以及最近的医药反腐风暴等等，但是由于没有能像三明那样彻底破除创收的旧制度，全面建立公益性的新制度，因而药品、耗材、器械、检查等形成的利益链和腐败土壤依然存在，导致巨额政府投入和医保资金反而加剧了过度医疗、药价虚高和医药腐败等问题。三明医改探索出中国式医疗保障制度，对深化医改具有非常深刻的启示。

　　（一）制度创新，系统集成，打造中国式医疗保障制度

　　目前世界上最主要的医疗保障模式之一就是国家医疗服务制度。即政府出资举办和运营公立医院，低费或免费（以个人现金支出衡量）向居民提供医疗服务。英国等欧洲国家，印度、巴西、俄罗斯等资本主义国家和多数前社会主义国家均采取此种制度，我国前30年也是采取此种制度。从体制机制看，这种制度能够从根源上消除医患之间的经济利益冲突，让医生根据医学需要提供适宜服务，把更多资源配置到预防保健、社区医疗、适宜技术等社会效益高的环节，是公平、效率和质量均领先的一种医疗制度，也是最省钱的制度。

　　三明医改创造性地探索出中国版本的国家医疗服务模式。国家医疗服务模式的核心是将医疗保险分担风险的功能与公立医院提供医疗服务的功能合二为一。三明医改将医疗、医保和医药合一，政府一手将所有公立医院换轨到公益性的新路上，另一手将所有的医保基金和卫生资源统筹使用，直接支付医院的运行和医生的薪酬，再配合上现代信息化考核监管体系，药品耗材集采体系以及医疗服务价格动态调整体系等一揽子集成改革，中国版的国家医疗服务模式已经基本成型。此模式的创新点在于：

　　1. 它继承了传统国家医疗服务模式的精华，又在原有模式的基础上创新发展

　　传统国家医疗服务模式的公立医院是由国家财政全额拨款运行的，而我国公立医院长期以来财政投入平均不到医院运营费用的10%，医院必须逐利和创收才能维持生存和发展，这就违背了公立医院的初心和使命，带来了一系列的问题，特别是医疗费用快速增长，人民看病越来越贵。2009年医改的目标就是要让公立医院回归公益性，但是政府和医院一直在投入不够的问题上纠结，政府无力全额投入，医院不创收无法生存。

　　三明医改打破了政府和医院一直无法突破的死结，三明创造性地向改革、向制度要红利。首先制定公立医院新的投入、运行和分配制度，让公立医院回归到公益性的新路；然后政府集中各类医保基金、公共卫生经费和政府财政投入直接支付医院的运行和医生的薪酬。破旧立新同时进行，新的制度挤出了过去大量不合理的浪费，让医院和医生回归治病救人的本职。

　　用医保基金直接支付医院的运行和医生的薪酬是一大创新，它将医疗保险制度和国家医疗服务模式有机整合，克服了传统国家医疗服务模式效率相对低的弊端，较好平衡了公益性和积极性。

　　2. 与时俱进地应用现代信息技术，建立新型薪酬体系

　　传统国家医疗服务模式的公立医院薪酬体系相对简单，主要就是按年限和职称发薪，是传统的大锅饭，没有能反映医务人员不同岗位的职业特点，不能充分调动医务人员的积极性。三明原创了符合医疗卫生行业特点的新型薪酬体系：目标收入年薪制，年薪计算工分制。医务人员收入年薪制破除了过去创收的收入分配体制，体现公益性；而“年薪计算工分制”是三明原创的应用现代信息技术来精准考核知识经济和进行合理分配的新模式，是将过去中国农民创造的工分制与数字化融合，原创了系统整合、全面考核的知识经济的新模式，而且随着大数据和实践经验的积累，数字化可以动态更新考核指标，不断迭代升级。“目标收入年薪制，年薪计算工分制”既保障医务人员阳光体面工资，同时又保障公益性和积极性的兼容。此方法还可以推广到现代社会组织的各个领域，如高校、科研单位和政府部门等。

　　（二）发挥我国政治制度优势，党政“一把手”亲自抓，重构治理体系是深化医改的关键

　　从三明经验来看，发挥我国政治制度优势，党政“一把手”亲自抓，承担领导和推进医改的第一责任人，选好配强医改团队，给予充分信任、充分支持、充分授权，为医改工作保驾护航，就能攻坚克难，打通改革的层层堵点。

　　党的二十大报告提出的“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，这也是从这些年医改的实践探索出医保、医疗、医药的治理体系是医改的关键，改变目前多头管理、责权不清晰、不统一、统筹协调不力的局面，国家层面需要加快医疗卫生领域治理体系建设，治理能力提升。要尽快在国家层面建立综合性医疗卫生治理部门，统筹医保、医疗和医药等与人民健康相关部门，形成大部门统一领导、大部门内部各机构分工负责、精简高效的医疗卫生治理体系。“大部制”不仅体现为机构合并，更要在机制上实现责权一致和统筹协调。用强有力的现代国家治理体系支撑系统性、整体性、协同性的医疗卫生改革，这样才能真正扭转医院逐利的机制，铲除医药腐败的土壤。医改才能使政府得民心，患者、医院医生受益，财政和医保可持续。

　　（三）医改工作必须以公立医院改革为核心，“三医”系统综合协调改革缺一不可

　　医改是复杂的系统工程，综合性强、涉及面广，在复杂环境与复杂关系中，必须强调要进行系统综合协调的改革。首先，系统综合协调的改革要求做好顶层设计，系统考量各方主体的激励相容机制。医改需要政府做顶层设计如何将医疗、医保、医药三个主体协同发展，国家医药集采和反腐后，当医药被挤出虚高价格后，必会引致各方主体之间的再协调，为避免按下葫芦浮起瓢，在顶层设计中必须保证为各方主体规划的改革路径是激励相容、目标相同的。其次，系统综合协调的改革要明确公立医院是医改工作的主阵地，医生是医改工作的主力军，在改革中抓住主要矛盾，但一定要推进综合全面针对各方主体的改革才能实现彻底“换轨”。在我国的医药卫生服务体系中，公立医院是医疗、医保、医药三者的连接点，医生是公立医院提供医疗服务的最关键要素，因此必须强调医改工作应以公立医院改革为核心，以医生行为和激励为抓手。医院只有不为钱发愁了，才能使医院放下包袱，从赚钱逐利中解脱出来，集中精力加强科学管理、提高医技水平、提升服务质量；医生只有不为工资失落、“得到应该得到的”，才会回归看病角色，稳得住、留得下。最后，系统综合协调的改革要协调推进各方主体的改革，留够政策空间与资金空间。在经济社会中，改革需要进行资源的再分配，因此在总量不变的情况下，只能先做减法，再做加法。三明医改以挤出药品耗材虚高费用为切口，先做减法。药品耗材节省的资金为后续调整医疗服务价格，保障医生和公立医院的合理收入留足了资金空间。

　　（四）建设新时代健康保障体系

　　医疗卫生改革是世界难题，面临老龄化和众多疾病的风险以及经济社会转型，传统医疗保障制度的可持续性问题都面临严峻挑战。

　　三明医改不断迭代升级，在建立保障公益性的新型医疗保障制度后，以县级医院为龙头，实现县乡村一体化，建立以健康为中心的健康管护组织，即整合型健康共同体。

　　建立从以治病为中心转化为以人民健康为中心的体制机制。重新制定以健康为中心的医保支付制度、医保基金应该为人民健康负责。从只能支付医疗费用上升到医疗和健康管理，并按人头年度打包支付给健康共同体，实现健康责任共担、经济利益共享。健康管理的责任不仅是提供治疗，还要提供预防、康复、健康管理等全方位全生命周期的卫生与健康服务，提高老百姓的健康素养，让老百姓少生病、迟生病、不生病。三明探索的新时代健康保障体系为落实健康中国战略，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务所形成的健康共同体模式值得在全国推广。

　　人民健康是社会主义现代化的重要标志，健康幸福是全人类的共同追求。要充分发挥我国制度优势，创新体制机制；利用信息化、智能化手段，打造智慧健康；融合中医药和天人合一的中国文化优势，探索符合中国国情和百姓需求、高质量、低成本、高效率、可持续的健康保障模式，构建人类卫生健康共同体。

　　(作者系北京大学国家发展研究院教授、博士生导师，北京大学健康发展研究中心主任。)