——北京大学国家发展研究院 张春峰

人民至上、生命至上

自2009年新医改以来，十余年间我国各地的医药卫生体制改革不断试点。安徽模式、罗湖模式、天长模式、山东模式、上海模式等等，都是改革的先锋代表，同样作为改革代表的，还有三明医改创造的三明模式。

福建省三明市自2012年开始启动医改，以“三医联动”为特点。党和国家领导人多次带队前往三明调研，肯定三明医改的经验。三明医改遏制住了医疗费用相对于经济发展不成比例上涨的世界难题，并且产出了更优质的人民健康。九年以来，三明医改共减少药品耗材支出124亿元，2020年全市人均医疗费用为1678元，仅为全国平均水平的一半，而三明全市人均预期寿命是79.82岁，比全国平均高出了2.52岁。今年3月23日，习近平总书记来到三明市沙县总医院考察调研，评价三明医改“是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当”，应当在全国范围内进行推广。

一、推开一扇窗

未见三明医改，不知医药浪费之巨。自1978年开始，全国“改革开放”，以经济建设为中心的基本路线促使各行各业的工作重心都向经济指标转移，这其中就包括医药卫生领域。历经经济的快速发展后，经济与社会“一条腿长，一条腿短”的问题逐渐被暴露，当触及到生命的底线时，医药卫生领域则经历了这一矛盾的集中爆发。“看病难，看病贵”问题成为了全国范围内的社会问题，亟需解决。

起初，学界普遍关注“有没有医保”的问题，认为看病贵就是个人现金支出过多，是没有医保或者医保的报销政策不够慷慨、统筹层次不高造成的，但是在2017年底，我国基本实现三类基本医疗保险全覆盖之后，卫生总费用仍在快速上涨，个人负担比例没有下降，个人现金支出持续攀升，这说明“有没有医保”并不是解决“看病贵”问题的核心，医保真正花好才是问题的关键所在。

药品、化验、耗材、器械、人力等都是医保所购买的服务，而药品耗材费用一般占据医院医药总收入的60%左右。按照这个思路，分管多年食品药品监督管理工作的詹积富主任为医改难题推开了一扇窗。近七成的虚高药品耗材价格以及背后的回扣利益输送，就像是绑在全国人民身上的一层隐形网络，以“医疗”之名，供养“无谓”之人，推动卫生总费用年年攀升。面对这样的问题，增加医保的覆盖比例与筹资水平犹如扬汤止沸，真正能够破解医改难题的唯有一场面向医疗资源浪费的釜底抽薪。

二、闯出一片天

抓住主要问题和主要矛盾只是改革的第一步，如何破除原有利益格局，并在医药领域进行新的再分配，需要的不仅仅是对医药领域的掌握与对时局的判断，更是作为一名共产党员应有的胆识与勇气。

釜底抽薪的第一步，是抽断药品耗材的虚高价格与回扣。医药领域是被高度管制的领域，因此对于医药价格的调整首先需要整合体制内部的行政定价权力。这是刀刃向内对于政府的改革，三明市医疗保障管理局就此成立，统一管理医药价格，并且将三项基本医疗保险收并管理。通过实行“两票制”“一品两规”“联合限价采购目录动态调整”等方法，从流程上保证药品耗材出厂即入院，防止过票、洗钱；也从机制上避免了相似药品的无序差异化竞争，并结合不完全市场中的博弈论囚徒困境理论，促使药品降价，从医药耗材的源头解决了医药资源的浪费问题，让药品耗材的价格在没有完全市场调节的情况下，回归到社会最优定价水平。三明的第一场变革对医药领域以赚钱为中心的乱象进行了整治，为医药行业回归公益性提供了坚实的基础。此为三医联动之“医药”。

釜底抽薪的第二步，是抽断医务人员与患者之间的利益链条。按劳分配是社会主义公有制经济中以劳动为尺度分配个人消费品的分配方式，在商品经济中则表现为货币收入。在操作上，最简便易行的则为对于工厂工人的生产能力进行计件，将产量与工人的工资直接挂钩。倘若应用于医疗领域，则是基于医生所提供的医疗服务数量，比如诊疗患者数、开具检查项目数、处方药品耗材数量等，获得收入和绩效，这就是按项目付费的大致思路。这里的严重错误在于，医药市场与普通商品市场并不相同。在医药市场中，个人并不具备完全信息进行理性选择，患者是将自己对于医药的需求委托给医生进行选择的（委托代理），此时，医生既是医药服务的供给者，也是需求的真实决定者，同时还是按项目付费的受益者。因此，只要医务人员从患者身上直接得到利益的链条不被斩断，那么即使三明管住了药品耗材的浪费，还会有检查化验的浪费、器械人力的浪费层迭出现。所以，三明医改的第二步是对于医务人员的薪酬制度进行改革，以全员目标年薪制取代“基本工资+绩效工资+奖金”的薪酬制度，剥离医患之间的直接利益关系，让医疗行为回到纯粹以治病为中心。此为三医联动之“医疗”。

釜底抽薪的第三步，是从“医保购买医疗”转向“医保购买预防”，从“治已病”转向“治已病与治未病”相结合。长期以来，我国的医保基金只能用于购买医疗服务。但是医学领域的共识是，在具有明确的健康干预手段的情况下，预防的成本收益总是更高，而且给人民带来的获得感也更多。在“以人为本”的发展理念下，医防融合是符合规律的改革方向。此外，从卫生经济学的角度出发，医保的报销政策会通过收入效应和价格效应两个渠道影响患者的行为，引导个人使用更多的医疗服务而非预防服务，或利用医疗服务替代预防服务，如健康管理、健康咨询、日常照护等，占用紧缺的医疗资源，引发更多的“吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀”问题，对个人身体造成二次伤害。因此，基于医疗保障而非医疗保险的定位，三明市医疗保障管理局在全市范围内建立健康管护组织，将医保基金的支付范围从医疗扩展到医疗和健康管护，对管护组织所辖居民的健康指标进行绩效考核，包括人均医疗费用，人均年门诊次数，期望寿命，重大疾病发病率，重点慢性病规范管理和控制率等，逐步构建起了以健康为中心的医防融合医药卫生体制。此为三医联动之“医保”。

三、守好人民健康

“风展红旗如画”，三明医改的很多细节在这篇短文中不能一一详述，但在实践中来看，三明医改通过三医联动的治药控费等一系列手段降低了药品和耗材的价格，使医保基金转亏为盈，解决了老百姓“看病贵”的问题。而后又通过医疗服务收费标准和医务人员薪酬制度改革，稳固控费效果，提高医务人员的阳光收入。最后，通过建立医师定期驻乡驻村制度，下沉人才；通过实行病种工分浮动制，下沉病种；通过建设一体化村卫生所并开通医保报销端口，下沉供给；通过建立健康保障体系，增加健康与预防服务，解决了老百姓“看病难”的问题。

习近平总书记今年在三明调研时再次强调，“十四五”期间要坚持人民至上、生命至上，继续深化医药卫生体制改革，增加医疗资源，优化区域城乡布局，做到大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决，为人民健康提供可靠保障。“十四五”规划纲要中也提出，要全面推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。在新发展阶段，三明医改全程深入贯彻新发展理念，构建了医药领域的新发展格局，这为我国未来医药卫生体制的跃迁发展提供了历史性的契机，也是党为人民服务的根本宗旨和初心使命的庄严体现。