□福建省三明市医疗保障局局长 徐志銮

　　“腾笼换鸟”是深化医改的重要环节，其核心是把药品耗材的虚高价格降下来，为合理调整医疗服务价格腾出空间，反映医务人员技术劳务价值，做到公立医院运行的“维护公益性、调动积极性、保障可持续”。

　　自2012年以来，三明市持续深化“三医联动”改革，善用改革开新局，探索符合自身实际的医保改革发展路径，形成了具有三明地方特色的医疗服务价格调整体系。

　　设计思路篇

　　在医疗服务价格调整的整体设计思路上，三明市本着“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总要求，坚持“七项原则”，做到整体谋划、分步实施，缜密测算、兼顾各方。

　　“行为准则”有七项

　　总额控制原则。总量控制是医疗服务价格调整的龙头，指示整体价格调整的方向，并贯穿价格调整的全程。总量过高，群众医疗费用负担过重，医保基金也难以承受；总量过低，将影响公立医院的持续健康发展。因此，调价测算金额与药价降低赢得的医保空间，在总量上要做到基本相符。

　　首先，要看降低药价带来的节约空间，结合医保基金每月运行情况，分析医保基金可以拿出多少总量进行服务价格调整；其次，分析全市公立医院每月的医药收入构成及主要指标，控制医院医药总收入增幅；最后，还要考虑到老百姓的承受能力，不能增加患者负担。

　　多方受益原则。公立医院改革不仅仅要调动医院、医生的积极性，还要让群众受益，赢得社会的广泛支持，同时要兼顾医保制度的可持续发展。只有兼顾多方利益，医疗服务价格调整才能有广泛的基础和良好的环境。三明市的实践是将药品耗材降价腾出总额的70%~80%转化为医院的服务性收入，20%~30%用于惠及百姓。

　　适度级差原则。等级高的医院管理水平、服务水平和医生的技术水平相对更高一些，收费标准也可以更高一些，这样才符合能者多得的原则。以三明市目前执行的价格来看，省、市、县级医疗机构拉开了10%的价格差距。

　　优化结构原则。价格调整的主要目的是优化医院收入结构，使医务性、药品耗材、检查化验收入趋于5∶3∶2的合理比例。调价不仅仅是提高体现医务人员劳务价值的项目的收费标准，也会下调一些项目（如检查化验）的收费标准。对容易被开发和回报率过高的医疗收费项目，从严从低核定收费标准，遏制医院的过度检查、过度治疗行为，防止医院出现逐利心态。

　　普遍调整原则。三明市医疗收费项目8400余条。如果调整面过窄或者只调整某类收费价格，不仅会影响医院的收入水平，还会造成不同病种患者的就医负担不公平。所以要按照比价合理的要求进行普遍调整，调整面尽可能广一些、种类全一些。

　　逐步到位原则。医疗服务价格调整不能一蹴而就，追求一步到位而调整幅度过大可能适得其反。应根据基金和老百姓的承受能力，实现“药”“价”“保”的有效衔接，逐步调整，平稳过渡。

　　医保跟进原则。医疗服务价格调整不是孤立的，是“三医联动”整体改革的一项重要内容。应与其他改革相配套、相衔接、相适应。特别是对一些敏感的、显性的医疗服务收费项目，如慢性病治疗、血液透析、化疗等长期治疗的价格项目，更要与其他改革同步考虑、同步推进。

　　“三个层次”做准备

　　第一层次是厘清调价空间的来源。

　　医疗服务价格调整的空间主要来源有：取消药品耗材加成、药品耗材联合限价采购、国家“4+7”带量采购等带来的药品耗材价格下降而节约的空间；规范医疗服务行为、对重点药品监控、控制不合理费用、优化收入结构、推进医保支付方式改革等腾出的空间；历年医保基金结余提供的空间。只有分析清楚调整前的空间来源，才能做好后续的测算工作。

　　第二层次是测算实际空间。

　　在测算实际调价空间时，要注意区分好理论空间和实际空间。不能简单地以药品耗材价格下降节约的金额作为调价空间，而是要通过医保基金运行分析报告，综合考虑各方面影响因素，来确认调价的实际空间。

　　第三层次是掌握调价窗口期。

　　调价的窗口期指价格调整的合适时机。要通过对全市公立医院医药收入构成、主要指标变动的分析，来确定价格调整的窗口期。观察医院医药总收入增长幅度，结合地区财政收入、GDP和百姓收入的增长幅度，确保调价后医药收入增长幅度控制在10%。如果超过10%，则不宜进行价格调整；低于10%，可适时优化调整医疗服务价格。

　　数据测算贯全程

　　在价格调整中，要坚持问题导向，立足“三医联动”和解决部分矛盾较突出的医疗服务价格问题，进行相关工作的调查和数据比对分析，明确目标，提出价格调整方向。

　　医疗服务价格调整，全程都离不开精密测算。在前期准备阶段，要对总额进行测算，看有多少空间可以调整。通过调查摸底分析、精细周密设计，提出调整初步方案。运用大数据分析，筛查遴选项目，精密设计数据取数及测算，科学合理地制定医疗服务价格调整范围、调整幅度以及如何调整。

　　对医疗服务价格调整的后续效果和影响开展跟踪评价。构建基于大数据背景的动态监测系统，建立综合评估指标体系，对医保基金、患者负担、公立医院收支及服务行为等变化进行分析、总结、评估，研判价格政策制定的合理性、科学性、有效性，发挥价格正向调节作用。

　　实践效果篇

　　三明市按照市县一体、统一推进原则，先后自主实施八次医疗服务价格调整，动态理顺8420个医疗服务项目价格。

　　通过“腾笼换鸟”，三明市有力促进了医院管理提质增效，优化收入结构，充分调动了医务人员积极性，体现医务人员技术劳务价值。

　　形成闭环式动态调整

　　三明市积极推进公立医院医药价格改革，按照市县一体、统一推进原则，先后自主实施八次医疗服务价格调整，动态理顺8420个医疗服务项目价格（含基层医疗机构、重复调整项目），约占价格项目库的93.29%，其中调高6965项、调低1455项。

　　如第一次医疗服务价格调整，三明实行药品零差率销售改革，配套调整医疗服务价格平移差价。从2013年2月1日起，三明市全面取消药品（中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销售。取消加成后，医院因此减少的收入主要通过三个途径解决：一是调整收费价格，二是财政补助，三是通过医院加强管理消化。三明的具体做法主要7个步骤：

　　1、确定调价总额。按2011年全市22家公立医院药品耗材费用的15%测算（共11265.4万元）为基数，按照调整部分医疗服务价格补偿85%、财政补偿10%、医院消化5%的分担比例进行测算，将差价的85%（即9575.25万元）以价格平移的方式，调整到医务性收入中。

　　2、清查医院资产。我们从医院资产调查入手，摸底分析了各公立医院的收入项目、收费金额和运行成本各方面情况，汇总并梳理医院的收入和支出。

　　3、细分各项收入。对医疗机构的收入进一步细分，分为医务性收入、检查化验收入、药品和卫生耗材收入等，再次对医务性收入进一步分为诊查费、护理费、床位费、手术费等。

　　4、筛选调价项目。要求22家公立医院根据实际收入项目，从高到低上报150~200种建议调整的医疗收费项目，并说明原收费标准与拟调整的价格，及2011年该项目的业务量。对22家公立医院与劳务价值有关的收入从高到低排序，按照各家医院项目最大重叠度（均有开展的业务项目）筛选项目，初步遴选出拟调整价格项目103个。

　　5、测算服务项目成本。对遴选出的拟调整项目逐一进行成本测算，成本包括人工成本、低值耗材（按项目）和分摊管理费用，根据成本测算结果确定拟调整价格标准。

　　6、确定项目，核定价格。通过反复调整医疗服务项目与项目价格，使之测算金额与确定的调价总额（9575.25万元）基本吻合。经过反复平衡测算，最终确定调整4大类80项的医疗服务项目及价格。价格调整后，按照2011年业务工作量计算，共调增9773.33万元，占2011年实际药品加成收入的86.76%。政府每年定补专项基金1127万元，约占10%；剩下的3.24%由医院通过加强内部管理等措施弥补。

　　7、数据验证。对各级医院逐个比较其药品差异与调增金额的差额，并参考该医院的盈利水平，检验该调整方案在医院是否可行，如不可行，重复第6项操作，直至可行。

　　随后，三明市建立动态医疗服务价格调整机制，先后进行了第二次结构化价格调整，第三、四、五次降低药品价格虚高调整，第六次政策性价格调整和第七、八次支持薄弱学科发展价格调整等。医疗服务价格调整成为“三医联动”改革纵深发展有力抓手。

　　数字体现变化

　　三明市以医疗服务价格和成本为基础，大幅提高了诊查、护理、治疗、手术等技术劳务价格，降低大型设备及依托检验设备的检验、化验项目价格。通过“腾笼换鸟”，三明市有力促进了医院管理提质增效，优化收入结构，充分调动了医务人员积极性，体现医务人员技术劳务价值。

　　医药总收入增速明显放缓。三明市自2012年开始改革，22家县级以上医院（不含基层医疗机构）2011年医疗总费用为16.9亿元。2012~2020年全市22家县级以上医院医药总收入由18.90亿元增加到31.46亿元，年平均增长7.26%。而2006~2011年年均增长19.4%，可见改革后，医药总费用的增速明显放缓。

　　医院收入结构更加合理。据统计，22家县级以上医院医务性收入从改革前的3.1亿元（占总收入18.37%），增加到2020年的13.04亿元（占总收入41.46%）；药品耗材收入从改革前的10.15亿元（占总收入的60.08%），到了2020年的10.23亿元，占比下降到32.51%。9年来药品耗材费用没有出现大幅度增长，反而得到较好控制。

　　药品耗材费用的下降，为调整医疗服务价格腾出了空间。按照2011年医疗服务收入的比重40%计算，2012年至2020年9年医疗服务收入为93.35亿元，而2012年至2020年9年实际医务性收入达150.5亿元。因价格调整因素转移增加的医疗服务收入达到57.15亿元，为实行年薪制改革等打下了坚实基础。

　　医务人员收入明显增加。医务工作者年人均收入从改革前2011年的4.22万元提高到2020年的13.37万元。2013~2020年在岗职工年人均收入增速为14.03%，医务人员的工作积极性有效调动。

　　群众个人负担明显减轻。全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用，由改革前2011年的6553元到2020年6555元，10年仅增加2元。其中个人次均自付费用由改革前2011年的1818元，下降到2020年为1664元。城乡居民次均住院费用略有上升，由改革前2011年4082元提高到2020年5810元，增幅远远低于城乡居民可支配收入的增长幅度和全国、全省的城乡居民次均住院费用增长幅度，个人自付费用从2011年2194元（占总费用53.73%）下降到2020年1712元（占总费用29.47%），降幅达21.97%。

　　医保基金扭亏为盈。40万职工在赡养比逐年加重的情况下（2010年2.06∶1，2020年1.46∶1），医保基金却由改革前亏损（2010年亏损1.43亿元、2011年亏损2.08亿元），扭转为改革后连续8年保持盈余。截至2019年已累计结余7.14亿元。2020年受新冠疫情减半征收影响，赤字0.46亿元。

　　权威声音

　　国家医疗保障局副局长 陈金甫：

　　中央作出了明确的制度性规定，要调动医疗机构的积极性。目前，药品集中带量采购累计降价超过1000多亿元，我们大致的政策思路是：除了给群众降价的部分外，给医保基金产生的结余基本上按照五五开，留给医疗机构，用于内部收入分配、薪酬激励。

　　通过“腾笼换鸟”带来的空间，用于调整医疗服务价格。当然，医疗服务价格是有升有降，促进比价合理，确实能够体现医务性技术劳务价值。

　　国家卫生健康委药政司副司长 王雪涛：

　　医疗服务价格是最能直接体现医务人员劳动价值的工具，同时又直接关系到医疗服务费用，关系民生。为了调动医务人员使用中选药品的积极性，又确保总体不增加群众的负担，各地要抓住集中采购降低药价窗口期，开展医疗服务价格调整评估工作，符合条件的要及时调整优化医疗服务价格。

　　在调价方面，比如福建三明就趟出了一条可借鉴的路子。福建三明在降低药品价格的基础上，将腾出来的空间用于调整医疗服务价格，建立了动态调整机制，先后八次调整医疗服务价格，不断优化医院的医疗服务收入结构。

　　（摘编自：1月29日举行的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》国务院政策例行吹风会）