为了实现慢病一体化管理，有效提高对糖尿病患者的诊治及管理水平，尤溪县总医院于2018年在两家县级医院内分泌科分别成立了两个糖尿病健康管理中心，其工作职责是全面掌握辖区糖尿病患者的基本情况及病情发生发展情况，做到底数清，情况明；对辖区所有糖尿病患者信息实行动态管理，及时收集、整理、分类病更新糖尿病患者管理信息；对确诊糖尿病患者每年进行一次并发症的筛查；建立糖尿病健康管理俱乐部，及时了解掌握糖尿病患者的疾病防治诉求，协调医院多学科服务团队优化治疗方案，开展糖尿病患者中西医结合医疗、康复理疗服务及“一对一”健康教育指导工作；做好糖尿病患者数据信息汇总、统计分析，开展糖尿病患者管理服务效果评价和总结工作。

　　糖尿病健康管理中心是尤溪县医共体慢病一体化管理体制中的一部分，是以县域内各级医院糖尿病专业组的医生和护士为主要单元、以信息系统及多学科人员协作为支撑、以糖尿病管理中心工作小组为指导的一个健康管理组织。尤溪县总医院和尤溪县中医医院两个院区充分发挥学术专业龙头作用，从过去“以治疗为中心”转变为“以防治结合医防并重”的模式，通过筛查起到早发现、早干预、早治疗糖尿病患者，降低糖尿病并发症及死亡率，减轻患者医疗费用负担。

　　糖尿病健康管理中心的工作机制是各级医疗卫生机构通过门诊服务、健康体检、重点人群筛查等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况，并根据《中国糖尿病防治指南》对患者进行管理，每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案并及时录入电子档案。各医疗卫生机构采取包括预约患者到门诊就诊、上门家庭访视等方式进行面对面随访，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，主动与患者联系，保证管理的连续性。采用多种途径和媒介加强糖尿病健康科普知识宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受健康管理服务。对门诊与住院诊疗服务中发现的2型糖尿病高危患者，进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量4次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。发挥中医药在改善糖尿病患者临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务和康复保健指导。最终全面掌握我县糖尿病的实际人数，做好三级预防，提高“三率”。

　　自中心成立以来，已在全县范围内开展了糖尿病免费筛查活动，并于2019年1月19日-20日开办了尤溪县乡镇卫生院糖尿病诊治第一期培训班，共有25名乡镇卫生院临床医师参加了此次培训。

　　培训内容丰富多彩，从理论教学开始，县总医院的詹德尚主任医师、陈本尧副主任医师、林君副护士长分别分享了《糖尿病病因、分型与诊断》、《胰岛素》、《口服降糖药》、《糖尿病酮症酸中毒》、《胰岛素注射及注意事项》，县中医医院卓菁主任医师、周治忠主任医师、卓龙主治医师、余小玲副护士长、余慧珍护士分别分享了《尤溪县糖尿病管理中心》、《中国糖尿病足诊治指南》、《中医防治糖尿病》、《糖尿病患者饮食和运动治疗》、《糖尿病管理五驾马车之血糖监测篇》等内容，并在分享的过程结合病例进行讲解。这次培训旨在提高基层卫生医疗机构医师对糖尿病的综合诊治能力，使慢病真正下沉基层，提高糖尿病患者的规范化管理水平。通过理论教学、教学查房、实践操作等形式相结合，对基层医务人员进行了全方位的专业培训，并在培训结束后开展了现场考核，取得了良好的培训效果。

　　接着詹德尚主任医师与陈本尧副主任医师分别带组进行教学查房，通过具体典型病例强调糖尿病诊治过程中的如何确诊、如何分型、如何制定个性化治疗方案、如何健康宣教等。

　　最后学员们到中医医院学习了胰岛素泵使用方法、糖尿病周围神经检测仪使用方法、糖尿病足治疗仪使用方法；参观了全国基层名老中医药专家传承工作室周治忠临床经验示诊室，学习了糖尿病足的治疗；并通过具体的食物模具直观地感受每日所需的食物交换份，并学会如何计算及运用。

　　此次培训在学员们的现场考试中落下帷幕。学员们纷纷表示虽然培训时间比较短，但内容丰富、干货满满。同时县级医院的专家们 建立了糖尿病诊治微信工作群，并在群里分享了很多糖尿病诊治的相关知识，所有学员均可在群里随时发问，随时都有人解答，大大提高了双向沟通效率。

　　除了成立糖尿病健康管理中心，总院还成立了高血压管理中心、重症精神病管理中心和肺结核病管理中心，并按照县域一体化进行运营管理。