各科室、各派出机构，市医保中心：

　　为进一步规范我市医保基金监管行政处罚工作流程，根据《中华人民共和国行政处罚法》《福建省医疗保障行政处罚程序规定》《福建省医疗保障基金监管行政处罚执法文书样式（2023修订版）》等规定，现就相关事项通知如下：

　　一、行政处罚工作流程

　　我市医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规的，启动以下程序。

　　（一）承办机构

　　1.市医疗保障局负责全市医疗保障行政处罚。各科室、各派出机构、市医保中心协同办理，不能以自己名义独立作出行政处罚行为。

　　2.市医疗保障局稽查科为三元区医疗保障行政处罚案件承办机构，各派出机构为所在辖区医疗保障行政处罚案件承办机构。

　　3.涉及本市多个辖区的医疗保障行政处罚案件，由市医疗保障局指定承办机构调查。

　　4.市医疗保障局认为有必要时，可以指定承办机构负责本市其他辖区的医疗保障行政处罚案件。

　　（二）行政处罚普通程序

　　1.立案阶段

　　（1）案件承办机构应在规定时限内对案件线索进行核查，拟予以立案的，由承办机构负责人指定两名以上具有行政执法资格的办案人员负责调查处理，报市医疗保障局分管负责人决定是否立案。

　　（2）一般行政处罚案件由辖区内医保部门（含市医保中心及各管理部）具有行政执法资格的办案人员承办；市医疗保障局认为有必要时，可以在全市医保部门抽调具有行政执法资格的办案人员承办。

　　2.调查阶段

　　（1）办案人员要严格按照《福建省医疗保障行政处罚程序规定》开展调查，对调查全过程进行记录。对行政相对人实施现场检查、调查取证、举行听证、文书送达等容易引发争议的执法过程，应根据实际情况进行音像记录。

　　（2）办案人员对证据先行登记保存、封存等行政强制措施前，应报市医疗保障局分管负责人批准；情况紧急，需要当场采取先行登记保存、封存等行政强制措施的，应先通过电话等方式向市医疗保障局分管负责人报告，并补办批准手续；情况特殊，无法先报告的，应在二十四小时内报告。先行登记保存或封存时，应全程进行音像记录，文字记录能够全面有效记录执法过程的，可不进行音像记录。

　　（3）案件调查终结，承办机构应当撰写案件调查终结报告。

　　3.审核阶段

　　（1）承办机构将案件调查终结报告及案件相关材料提交市医疗保障局法制机构进行审核。

　　（2）法制审核提出不同意的意见时，承办机构应根据法制机构意见作相应处理后，再次进行法制审核。

　　4.合议

　　（1）承办机构将案件调查终结报告提交市医疗保障局案件合议会议进行讨论，案件合议会议由市医疗保障局分管负责人主持召开，局及中心的法制、稽查（稽核）和其他相关业务科室人员参加，合议会议通过集体讨论研究，对案件调查情况进行审核。

　　（2）案件合议提出不同意的意见时，承办机构应根据合议意见作相应处理后，再次提交合议。

　　5.审批

　　承办机构将案件材料、行政处罚或其他行政处理建议、案件审理意见报市医疗保障局主要负责人审批。

　　6.陈述、申辩和听证

　　（1）行政处罚建议被批准后，承办机构应当向当事人送达《行政处罚事先告知书》。

　　（2）拟作出下列行政决定，承办机构还应当告知当事人有要求听证的权利：

　　①对法人或者其他组织处以十万元以上、对自然人处以一万元以上罚款；

　　②解除医保服务协议；

　　③法律、法规、规章规定的其他情形。

　　当事人要求听证的，承办机构应当按程序组织听证，制作《听证笔录》，形成《听证报告》。

　　7.决定

　　（1）市医疗保障局主要负责人经对案件调查终结报告、审核意见、合议意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，作出决定。

　　（2）下列案件由市医疗保障局负责人集体讨论决定： 

　　①拟对法人或者其他组织处以十万元以上、对自然人处以一万元以上罚款的案件；

　　②拟责令解除医保服务协议的案件；

　　③涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件；

　　④调查处理意见与审核意见存在重大分歧的案件；

　　⑤市医疗保障局负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

　　集体讨论决定的案件，由主要负责人根据集体讨论意见审批处罚决定。

　　（3）承办机构根据市医疗保障局作出的决定，向当事人送达《行政处罚决定书》。

　　8.结案

　　行政处罚决定执行完毕，由办案人员填写《结案审批表》，经市医疗保障局分管负责人批准后，予以结案。

　　9.其他

　　行政处罚实行“主岗备岗”机制，由相近岗位人员作为备岗，确保行政处罚工作按时有序完成。

　　（三）行政处罚简易程序

　　违法事实确凿并有法定依据，对个人处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的，办案人员报市医疗保障局主要负责人同意后，可以当场作出行政处罚决定。

　　（四）罚没款缴交

　　决定予以罚款的，市医疗保障局出具缴款通知书，交由承办机构将缴款通知书送达当事人。当事人缴纳罚款后，市医疗保障局出具罚款收据，交由承办机构将罚款收据送达当事人。

　　当事人确有经济困难，需要延期或者分期缴纳罚款的，应当提出书面申请，经市医疗保障局分管负责人批准，交由承办机构将市医疗保障局作出的书面决定送达当事人。

　　二、行政处罚执法文书

　　1.医疗保障基金监管行政处罚执行《福建省医疗保障基金监管行政处罚执法文书样式》。

　　2.行政处罚执法文书编号明确如下。行政处罚执法文书编号根据法律文书类别进行编制，具体形式为：明（地区简称）医保+文书类别+〔年号〕+顺序号，市医疗保障局稽查科承办案件不加地区简称。顺序号采用3位顺序编号；行政处罚决定书顺序号为全市统一按顺序排序；除行政处罚决定书外，执法文书顺序号由承办机构各自按顺序排序。例如沙县区2023年制发的第一份询问通知书编号为：明（沙）医保询通〔2023〕001号。

　　三、其他事项

　　未尽事宜，以《中华人民共和国行政处罚法》《福建省医疗保障行政处罚程序规定》《福建省医疗保障基金监管行政处罚执法文书样式》有关规定为准。

　　附件：三明市医疗保障局行政处罚流程图

　　三明市医疗保障局

　　2023年8月13日