一、职工医保参保政策指南

　　1.用人单位必须为职工办理职工医保（含生育保险）参保登记？

　　在法定劳动年龄内，与用人单位建立劳动关系并签订劳动合同的职工，应当参加职工基本医疗保险（含生育保险）。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工办理医保登记。

　　2.职工医保缴费基数和缴费比例有何规定？

　　用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。职工医保的缴费基数，不得低于全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%,最高不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%，总额难以确定的,以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

　　2022年7月1日起：职工医疗保险月缴费基数最低不得低于3992元，最高不超过19962元；灵活就业人员参加职工医保月缴费金额为399.2元；退休人员达不到规定的职工医保缴费年限，月补缴金额为399.2元。

　　3.职工医保的新参保人员待遇享受有什么规定？

　　新参保的参保人员，从职工基本医疗保险关系生效当月开始设置3个月待遇享受等待期，等待期内按连续参保人员职工医保待遇的50%享受。

　　4.参保人员中断职工医保关系，如何接续及享受医疗保险待遇？

　　职工医疗保险和生育保险执行统一的中断补缴、等待期和相应待遇政策规定，应保持连续，不得随意中断。

　　职工医保参保人员因各种原因中断医保关系，中断前后实际缴费年限合并计算，医保待遇按下列办法处理：

　　5.三明市参保人员在原参保单位停保减员后，到新单位就业如何办理职工医保（含生育保险）续保手续？

　　开通医保E点通网上申报账户的单位可通过E点通网上申报平台直接申报。在医保中心窗口申请办理职工医保续保手续的，需填报《职工基本医疗保险参保登记表》（一式两份，加盖单位公章），并提供参保人员身份证、社保卡等有效身份证件。

　　6.职工从用人单位离职后，如何办理医保停保（含生育保险）手续？

　　开通医保E点通网上申报账户的单位可通过E点通网上申报平台直接申报。在医保中心窗口申请办理职工医保停保手续的，需填报《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（一式两份，加盖单位公章）。

　　7.职工医保参保人员在达到法定退休年龄后，办理医保在职转退休手续应满足什么条件才可继续享受职工医保待遇？

　　参保人员达到法定退休年龄时应及时申请办理医保在职转退休手续，其累计缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）须达到25年（含）以上，外统筹区转入的，还应满足本统筹区实际缴费年限满10年的条件，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限不足的，按申请办理医保关系在职转退休手续时全省全口径城镇单位就业人员月平均工资60%为基数，按10%的缴费比例补足后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金，只计算缴费年限，不划入个人帐户。参保人员已到法定退休年龄，但缴费年限（含视同缴费年限）不足25年或统筹区外转入在本市实际缴费年限不足10年，本人不愿一次性补缴的，可按在职参保人员身份继续缴费至相应的规定年限后，再办理职工医保在职转退休手续。在继续缴费期间，按在职人员规定享受相应待遇。

　　8.用人单位招用经劳动部门批准就业的外籍职工，如何参加职工医保（含生育保险）呢？

　　用人单位可以填报《职工基本医疗保险参保登记表》 ,并提供外籍职工就业证、劳动合同、护照 ,到医保中心窗口申请办理外籍职工医保参保手续。

　　二、职工医保待遇政策指南

　　1.参加职工医保可以享受哪些医保待遇?

　　(1)普通门诊医疗费用统筹基金支付;

　　(2)门诊特殊病种医疗费用统筹基金支付;

　　(3)住院医疗费用统筹基金支付;

　　(4)职工基本医保待遇基础上，享受职工大病保险待遇。

　　2.职工医保普通门诊待遇统筹基金支付规定是什么?

　　年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付:

　　备注：

　　（1）中药饮片及37个中医非药物治疗项目报销时不设起付线，报销比例为范围内费用的80％；

　　（2）在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入起付标准累计）。

　　3.职工医保门诊特殊病种的种类及待遇支付规定是什么?

　　备注:

　　（1）参保人员有多个门诊特殊病种的年度内只支付一个起付线。

　　（2）门诊特殊病种参照住院管理，起付标准、支付比例按上表执行，最高支付限额与住院医疗费用合并计算（其中高血压、糖尿病病种单列，限额均为医保政策范围内费用6000元），年度医疗总费用超过10万元的进入大病保险。

　　（3）在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付标准累计）。

　　（4）特应性皮炎、消化性溃疡、阿尔茨海默病、焦虑症等4种门诊特殊病种执行至2022年12月底，2023年1月起通过普通门诊政策进行保障。

　　4.门诊特殊病种如何进行备案登记?

　　   （1）所需材料

　　①《门诊慢特病病种待遇认定申请表》

　　②与申请病种相关的病历资料或检查检验报告或疾病诊断证明书。

　　（2）办理渠道

　　①现场办理

　　携带相关材料至参保地医保经办机构或二级及以上定点医疗机构医保服务站办理。

　　②网上办理

　　福建省网上办事大厅网页-我要办-个人办事-三明市医疗保障局-基本医疗保险参保人员门诊慢特病病种待遇认定。

　　闽政通APP-办事-个人办事-三明市医疗保障局-查询一基本医疗保险参保人员门诊慢特病病种待遇认定。

　　e三明APP-网办大厅-在线办事-个人办事-三明市医疗保障局-基本医疗保险参保人员门诊慢特病病种待遇。

　　5.职工医保住院统筹基金支付规定是什么?

　　（1）统筹基金支付规定(省属医院单病种、DRG除外)

　　备注：年度医疗总费用超过10万元（含），进入大病保险

　　6.大病保险统筹基金支付规定是什么?

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