沙县“5·22”较大道路运输事故调查报告

2020-11-16 10:40   来源:三明应急局    字号:  

  2020年5月22日15时45分许,周建忠驾驶闽G69359重型半挂牵引车,牵引闽G7828挂重型平板自卸半挂车,行至三明-沙县快速通道新城隧道内时,碰刮闽GMR911等机动车及隧道左侧内壁后向右侧翻,事故造成2人当场死亡、1人经抢救无效死亡及车辆、道路设施损坏的后果。

  事故发生后,按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,三明市政府成立了由沙县人民政府和市应急局、公安局、总工会、交通运输局,并邀请市监察委员会派员组成的沙县“5·22”较大道路运输事故调查组,对事故开展调查。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定等工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故当事驾驶人员基本情况。

  周建忠,男,三明市明盛物流有限公司驾驶员,系闽G69359号重型半挂牵引车牵引闽G7828挂重型平板半挂车驾驶人。准驾车型:A2E,驾驶证号:350427********3510,档案编号:350400047420,初次领证日期:1996年2月2日,驾驶证状态正常。

  经检测:周建忠不属于饮酒、吸毒驾车。

  经查询:无交通事故记录。

  (二)事故车辆基本情况。

  闽G69359号重型半挂牵引车(以下简称闽G69359号货车),登记车属单位:三明市明盛物流有限公司。车辆品牌型号:斯达-斯太尔牌ZZ4253N3241E1HN,发动机号码:180317018077,检验有效期至2020年6月30日,车辆强制险终止日期2020年6月6日,车辆性质:货运。

  闽G7828号重型平板自卸半挂车,登记车属单位:三明市明盛物流有限公司。品牌型号:南明牌LSY9400ZZXP,发动机号码:无,车辆识别代码:LA9BZF731HOLNM230,检验有效期至2020年6月30日,有投保商业保险。

  经调查:1.闽G69359号重型半挂牵引车牵引闽G7828挂号重型平板自卸半挂车出货场时车货总重102640kg,空车重28020kg,实载货物74620kg,该车核定总重为48800kg,车辆载重超过核定载质量100%以上;闽G7828挂重型平板自卸半挂车,肇事时该车的平板车厢已被改装为栏板车厢。2.根据闽G7828挂重型平板自卸半挂车的车辆参数及车辆登记信息。该车为平板自卸半挂车,发生事故时该车已加装栏板,改变车辆外形和车身机构,且该车因擅自改变机动车外形已分别于2018年6月20日、2019年10月29日、2020年4月10日在南平市邵武市境内被邵武市公安交通管理部门查处。邵武市公安交通管理部门未将三条查处信息抄告三明市公安局交警支队。加装栏板系公司自行安装,待车辆年检时将栏板车厢恢复原样。3.近三年,闽G69359号重型半挂牵引车共有27条交通违法行为。其中有一条交通违法行为未处理,系2019年11月26日,在山深线2199公里路段,汽车在道路上违反规定停放且驾驶人不在现场,妨碍其他车辆和行人通行。无交通事故记录。

  经检测:闽G69359号重型半挂牵引车牵引闽G7828号重型平板自卸半挂车的行车制动系统、转向系统性能、行驶系统及前照灯装置性能均未见异常。

  经查询:1.参见沙县公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》(第350427120200000026号),未见事发时对闽G69359号重型半挂牵引车的行驶速度认定。事故发生后,沙县公安局交警大队委托福建省中联司法鉴定所对肇事的闽G69359号重型半挂牵引车及牵引的闽G7828号重型平板自卸半挂车的行驶速度进行鉴定。因现场调查获取的检材不足以对事故发生时的行驶速度进行比较准确的量化,速度鉴定未能完成,福建中联司法鉴定所向沙县公安局交警大队作出了未能完成速度鉴定事项的说明。2.27条交通违法行为记录,通过交通监控设备非现场执法6条,分别是“机动车违反禁令标志指示”4条、“驾驶时接打手持电话”和“违反停车规定”各1条;通过现场查处的交通违法行为共21条,分别为“不按规定车道行驶”5条、“未系安全带”4条、“擅自改变机动车外形和已登记的有关技术数据”3条、“机动车载货长宽高超过规定”和“扩大号码不清”各2条、“超载100%”“驾驶时接打电话”“车厢内载人”“未用反光材料喷涂粘贴扩大号码”“驾驶安全设施不全车辆”各1条。其中在三明市辖区被查处7条,在南平市辖区被查处14条。3.事发前闽G69359重型半挂牵引车,牵引闽G7828挂重型平板自卸半挂车,在永安市福建谋成水泥发展有限公司装载水泥熟料(74620kg)后,肇事驾驶员行驶时避开了永安市、三元区、梅列区治超检测点,因此其当天超载行为未被沿线治超点查获。

  (三)事故单位基本情况。

  三明市明盛物流有限公司,成立于2013年11月27日;营业执照统一社会信用代码:913504270843090396;营业期限:2013年11月27日至2033年11月26日;法定代表人:杨财明;经营范围:普通货物运输,搬运、装卸服务,汽车维修、汽车补胎等。道路运输经营许可证:闽交运管许可明字350427001129号;经营范围:道路普通货物运输。公司设安全员1名,财务1名,名下有14辆车,驾驶员13名。经查,该公司安全员为挂名虚设,实际未配置安全员。

  (四)事故路段道路情况。

  事故路段位于国道205线(浦城-武平)三明-沙县快速通道(以下简称快速通道)新城隧道路段(三明市沙县境内)K2195+800处。该快速通道省发改委以闽发改交通〔2011〕174号文批复可研,市交通局以明交审核〔2011〕4号文批复一期路基土建工程施工图设计,按双向六车道标准建设,执行《公路工程技术标准》(JTG B01-2003)和《城市快速路设计规程》(CJJ 129-2009),设计速度80公里/小时,整体式路基宽度32m、36.5m两种,双向6车道,中央分隔带宽度2m、6m两种;分离式路基左右幅一致,单侧宽16m。最小平曲线半径700米,最大纵坡4.25%,符合《公路工程技术标准》(JTG B01-2003)和《城市快速路设计规程》(CJJ 129-2009)要求,于2014年12月15日建成通车。

  快速通道全长18.402公里,总体地势属于低山丘陵,地形起伏较大。其中,沙县境内共6.4公里,途经1个隧道、2座中桥、2座大桥;梅列境内共12.002公里,途径5个隧道、6座中桥、13座大桥。全路段限速80公里/小时。

  (五)肇事现场情况。

  事故路段为新城隧道(下行),隧道出口线型为圆曲线半径2000m;洞身内为缓和曲线及直线,参数A为700m,纵坡为2.65% ,符合《公路工程技术标准》(JTG B01-2003)要求。隧道设沥青混凝土路面,以标线划分为快车道、一般行车道、慢车道。隧道进口设有隧道标志、开灯标志、限高5m标志、禁止超车标志、限速80公里/小时标志、隧道信息标志。事故路面为单向三车道,车道宽均为3.75米,路面平整、干燥。

  (六)事故路段车辆通行规定。

  1.三明市公安局交通巡逻警察支队于2014年12月11日发布了《关于三明至沙县城市快速路限制通行的通告》,明确快速通道通车后禁止大、中型载货汽车、挂车、危险化学品运输车、教练车、低速载货汽车、拖拉机和摩托车(含超标电动车)在快速路通行。

  2.因X7B4线(原G205)碧口大桥至行政服务中心路段于2019年11月1日起实施临时交通管理,禁止中型、大型以上车辆通行。三明市公安局交警支队、三明市交通运输局、三明市公路养护中心于2019年10月15日共同发布《临时交通管理公告》,中型、大型以上车辆改由快速通道绕行。《通告》发出后,辖区公安交警、交通执法等部门加大了对快速通道路段的巡查检查力度,并印发了《三沙快速通道交通事故应急处置预案的通知》,对快速通道发生事故后应采取的安全应急措施进行了明确规定,特别是针对隧道内发生事故后应采取的临时交通管制和疏导措施、布控点、现场施救、事故信息上报、警力增援等均做了详细规定。

  3.X7B4线(原G205)碧口大桥至行政服务中心道路引伸拓宽改造工程已完成并通车。2020年9月26日,三明市公安局交警支队、三明市公路养护中心再次通告,自2020年10月1日起恢复三明-沙县快速通道限制通行措施,即禁止大、中型载货汽车、挂车、危险化学品运输车、教练车、低速载货汽车、拖拉机和摩托车(含超标电动车)在快速路通行。

  (七)事故当天天气情况。

  经新城隧道沙县出口处最近点洋溪气象观测站证实:2020年5月22日15时-17时极大风速3.8m/s;风向NE;15时、16时、17时温度分别为21.1、22.2、21.5摄氏度;当日9时-13时有小雨;14时-17时为阴天。

  二、事故发生经过及应急处置情况

  (一)事故发生经过。

  2020年5月22日15时45分许,周建忠驾驶闽G69359重型半挂牵引车,牵引闽G7828挂重型平板自卸半挂车,在永安市福建谋成水泥发展有限公司装载水泥熟料(74620kg)后,经国道205过境线往沙县方向行驶,行至快速通道新城隧道内时,碰刮因交通拥堵而在隧道内滞留的闽GMR911小型客车等8辆机动车及隧道左侧内壁后向右侧翻,所载水泥熟料洒落并将闽GEW685小型客车、闽GST216小型客车掩盖,经紧急施救,于17时30分许将车上人员救出,确认本事故造成闽GEW685小型客车驾驶人许万安、乘车人赖小英2人当场死亡,闽GST216小型轿车驾驶人晁仁高受伤送医院抢救无效于当日22时16分死亡,车辆及道路设施损坏的后果。

  (二)事故应急处置及评估情况。

  2020年5月22日15时45分许,三明市公安局指挥中心接到电话报警,称三明沙县快速通道沙县方向最后一个隧道发生多车追尾事故。沙县公安局交警大队接到报警后立即派出民警迅速赶赴事故现场,民警于16时0分到达现场,发现2辆小车被掩埋,立即逐级向县委、县政府、市公安局指挥中心及市局交警支队报告,同时请求消防、医疗、民政、施救等部门迅速赶往处置。沙县公安局副局长张兴柳接报后赶赴事故现场,同时立即启动死亡道路交通事故应急处置预案,指令县公安局指挥中心紧急调度多警种多部门联动,调集相关警力赶赴事故现场及周边进行应急处置。县公安局防暴大队、派出所等单位负责现场警戒和交通管制,交警大队负责实施现场勘查及远端分流,三明梅列交警大队配合实施远端分流。同时由沙县消防大队负责对事故车辆进行破拆救援,沙县医院120急救中心医务人员负责对伤者进行抢救,县交通施救中心负责现场清障。

  事故发生后,三明市委副书记王进足,时任市委常委、常务副市长黄建波,市委常委、政法委书记纪熙全,副市长、公安局局长王锡章,市应急局局长马玉华,沙县县委书记杨兴忠、县长汪志红等领导第一时间赶到事故现场指导事故现场勘察、处置工作。现场采取封闭式安全防护,设置警示标志、反光路锥和警戒带,实行三明方向洋溪匝道口远端分流管控,引导车辆往205国道绕行。当日晚23时35分许,现场勘查、抢险救援、清障工作处置完毕,道路恢复正常通行。

  经评估,本起事故处置过程中,领导重视,响应及时,措施得当,第一时间启动了道路交通事故应急处置预案,有关部门能够第一时间赶赴现场,开展救援和调查,应急救援处置得当。

  (三)善后处理情况。

  在沙县县委、县政府及县直有关部门和三明市明盛物流有限公司的共同努力下,三名死者家属都签署了赔偿协议,死者尸体都已火化,当地社会秩序稳定。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

  (一)人员伤亡情况。事故造成3人死亡,分别为:

  1.许万安,男,汉族,1979年11月29日出生,福建省南安市人,身份证号:350583********133X,系闽GEW685号小型客车驾驶人。

  2.赖小英,女,1982年03月29日出生,福建省三明市人,身份证号:35082********3627,系闽GEW685号小型客车乘车人。

  3.晁仁高,男,1974年12月14日出生,江西省南昌市人,身份证号:360124********6912,系闽GST216号小型轿车驾驶人。

  (二)直接经济损失情况。本起事故共造成直接经济损失约397万元人民币。

  四、事故原因及性质

  (一)直接原因。

  周建忠驾驶闽G69359号重型半挂牵引车牵引闽G7828号重型平板自卸半挂车超载100%以上行经事故路段时,未充分注意观察前方道路环境及车辆状态并按照操作规范安全驾驶,导致碰撞到前方因拥堵而滞留和缓行的多部车辆,是导致事故发生的直接原因。

  (二)间接原因。

  1.企业层面的管理原因。

  (1)三明市明盛物流有限公司存在管理上的缺陷和漏洞。履行安全生产主体责任不到位,存在对所属车辆改变车辆外形及放任驾驶人超载运输的问题;公司安全生产规章制度不健全,未建立驾驶员招聘、安全教育、运输车辆动态监控等制度;日常安全检查流于形式,今年以来共计查处五处隐患,且皆为雨刮器失灵、篷布破损等,未发现车辆超载问题。  

  (2)福建省谋城水泥发展有限公司,重发展轻安全。闽G69359重型半挂牵引车事故发生时所运载的水泥熟料系由福建省谋城水泥发展有限公司装载。事发前,除了本起事故肇事货车,明盛物流有限公司名下的闽G69326、68357、61278、56276等货车都在该公司超限装载运输。该公司对履行货运源头单位安全职责不到位,未根据车辆准载质量配载货物和为非法改装的经营性车辆配载货物。

  2.职能部门的监管原因

  (1)沙县公安局交警大队。未能针对辖区货运车辆多的具体实际,加强重点路段、时段的路面管控及查处力度,特别是原G205线碧口大桥至行政服务中心路段于2019年11月1日实施临时交通管理,对大量中型、大型以上车辆往改道快速通道通行的现状,应对措施不足。

  (2)沙县交通运输服务中心(原运管所)。督促运输企业落实安全生产主体责任不力,对企业源头隐患排查整治工作检查督促不到位,履行行业安全监管职责不力。

  (3)梅列区公路养护中心。原G205线碧口大桥至行政服务中心路段于2019年11月1日实施临时交通管理,对大量中型、大型以上车辆往改道快速通道通行的现状,应对措施不足,未能根据车流量情况和隧道照明情况,合理控制隧道照明,这也是事故发生的原因。

  3.属地监管方面的原因。

  沙县凤岗街道对新增的交通现状复杂性判断不足,对辖区大中型车辆改道通行的应急处置预案落实不力。

  (三)事故性质认定。

  经调查认定,沙县“5·22”较大道路运输事故是一起生产安全责任事故。

  四、事故责任划分及处理建议

  (一)对事故责任人员的责任认定及处理建议。

  1.对肇事驾驶员的责任认定及处理建议

  周建忠,男,肇事车辆驾驶员。违反了《道路交通安全法》第二十二条、第四十三条、第四十八条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条第一款之规定。对事故发生负有直接责任,建议司法机构依法追究其刑事责任。

  2.对企业相关人员的责任认定及处理建议

  (1)杨财明,男,三明市明盛物流有限公司法人,对公司安全生产负有全面组织领导、管理责任。经查,杨财明作为公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产职责,未认真开展隐患排查治理,未开展道路运输领域安全生产大排查大整治行动,未遵守有关道路交通和安全生产法律法规和公司安全操作规程的规定,对公司长期以来货物运输车辆超载行为和加装栏板的行为(改变车辆外形)失控漏管。已被沙县公安局以其他方法危害公共安全罪立案侦查;建议由三明市应急管理局依法予以行政处罚。

  (2)饶斌,男,福建省谋成水泥发展有限公司销售总监,执行货运源头单位安全职责不到位,对公司人员未根据车辆准载质量配载货物和为非法改装的经营性车辆配载货物行为听之任之,已被沙县公安局以涉嫌其他方法危害公共安全罪,对其立案侦查;建议公司按有关规定进行处理。

  (3)赖利针,女,福建省谋成水泥发展有限公司总经理,对公司安全生产负有全面组织领导、管理责任。对履行货运源头单位安全管理职责不到位,对公司人员未根据车辆准载质量配载货物和为非法改装的经营性车辆配载货物负有责任,建议由三明市应急管理局依法予以行政处罚。

  3.对监管部门相关人员的责任认定及处理建议

  (1)熊丹曦,男,沙县交通运输服务中心(原运管所)道路运输管理股股长,负责交通运输企业的资质审批和行业监管。经查,事故单位明盛物流有限公司作为辖区二级监管对象,每年要对该企业进行两次安全检查。今年4月16日,熊丹曦根据县交通运输局的检查安排,到企业进行了现场检查,对该公司长期存在的超载行为和车辆改装行为失察失管,对事故发生负有监管责任,建议按干部管理权限由沙县交通运输局派驻纪检组予以党纪政务处理。

  (2)郭海峰,男,沙县交通运输服务中心(原运管所)副主任,分管道路运输管理股。经查,郭海峰作为道路运输管理股分管领导,对所分管的股室在安全检查中存在的问题,督促指导不到位,对事故发生负有领导责任,建议按干部管理权限由沙县交通运输局予以效能告诫。

  (3)陆德烜,男,沙县交警大队副大队长兼城区秩序中队长,负责查纠辖区交通违法行为。经查,原G205线碧口大桥至行政服务中心路段于2019年11月1日实施临时交通管理,陆德恒中队长对大量中型、大型以上车辆往改道快速通道通行的交通复杂性现状,应对措施不足,未能有效增加巡查频次,对货运车辆超载、加装栏板(改变车辆外形)等显见性违法行为查处不力,对事故发生负有责任,建议由沙县公安局予以效能告诫。

  (4)罗凤德,男,沙县交警大队副队长,分管秩序管理,负责查纠辖区交通违法行为。经查,原G205线碧口大桥至行政服务中心路段于2019年11月1日实施临时交通管理,罗凤德作为交警大队秩序分管领导,对辖区新增的交通现状复杂性判断不足,未能合理安排警力,增加复杂路段巡查频次,对货运车辆超载、加装栏板(改变车辆外形)等显见性违法行为查处不力,对事故发生负有领导责任,建议其向沙县公安局做深刻书面检查。

  (5)谢信根,男,沙县凤岗街道道安办主任,负责道安办日常工作。经查,对新增的交通现状复杂性判断不足,对辖区大中型车辆改道通行及其应急处置预案落实不力,对事故发生负有一定责任,建议其向凤岗街道做深刻书面检查。

  (6)何伟庆,男,梅列区公路养护中心副主任,经查,原G205线碧口大桥至行政服务中心路段于2019年11月1日实施临时交通管理,何伟庆对大量中型、大型以上车辆往改道快速通道通行的交通复杂性现状,应对措施不足,未能根据流量情况和隧道照明情况,合理控制隧道照明,对事故发生负有一定责任,建议其向梅列交通运输局做深刻书面检查。

  (二)对事故单位的处理建议。

  1.三明市明盛物流有限公司。企业安全生产主体责任严重不落实,安全生产规章制度流于形式,重生产经营轻安全管理,日常检查中,对车辆超载视若无睹,存在车辆超速、车辆擅自改装等问题,对事故的发生负有责任,建议三明市应急管理局对其予以行政处罚,并将其纳入安全生产领域联合惩戒对象。

  2.福建省谋城水泥发展有限公司。该公司对履行货运源头单位安全职责不到位,未根据车辆准载质量配载货物和为非法改装的经营性车辆配载货物,对事故的发生负有责任,建议三明市应急管理局对其予以行政处罚。

  (三)对责任单位的处理建议。

  1.沙县交通运输服务中心。责成其向沙县人民政府作出深刻书面检查。

  2.沙县公安局交警大队。责成其向沙县人民政府作出深刻书面检查。

  3.凤岗街道。责成其向沙县人民政府作出深刻书面检查。

  4.梅列区公路养护中心。责成其向梅列区人民政府作出深刻书面检查。

  五、防范措施

  (一)三明市明盛物流有限公司。要认真履行企业安全生产主体责任,建立健全并认真落实公司的各项规章制度、操作规程及国家相关法律法规的规定,加大安全投入,配置安全管理人员,加强日常隐患排查,确保本公司从业人员严格执行落实公司的各项规章制度、操作规程及国家法律法规的规定,特别是针对“车辆擅自改装、超载运输”等问题,要加强管理,依法依规从事生产经营活动。

  (二)福建省谋城水泥发展有限公司。要认真履行企业安全生产主体责任,履行货运源头安全职责,要汲取事故教训,禁止超重量装载和向非法改装车辆配载货物,认真落实各项治超工作要求,严防类似事件再次发生。

  (三)市公路局。要针对本起事故暴露出我市治超检测点布局的不足,认真加以研究改进。

  (四)沙县交通运输服务中心。要认真履行货运企业监管职责,加强对区域内运输企业的监督管理,督促其认真落实道路运输企业主体责任。要针对“5.22”事故暴露出的问题,深刻汲取事故教训,举一反三,消除货运企业存在的类似问题,坚决防止同类事故再次发生。

  (五)沙县公安局交警大队。要进一步加强道路交通安全宣传力度,让依法运营、安全驾驶观念更加深入人心;要落实工作措施,切实加强对非法加装、改装、超载等显见性违法行为的查处力度,通过严格执法倒逼辖区内各道路运输经营者依法经营、驾驶人安全驾驶。

  (六)沙县凤岗街道。要对交通安全形势加强研判,要加强交通安全宣传工作,要加强应急处置预案工作的落实,确保辖区大中型车辆安全行驶。

  (七)邵武市交警大队。三明市人民政府安委办发文商请南平市人民政府安委办督促建立交通运输违法行为通报制度,及时将重大违法行为抄告属地交警部门,切实加强对非法加装、改装、超载等违法行为的打击查处力度。

  沙县“5·22”较大道路运输事故调查组

  2020年10月20日

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