《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读
根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）等文件要求，我市完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制，出台《三明市人民政府办公室关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（明政办〔2022〕11号）（以下简称《实施意见》），在现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，逐步规范和调整个人账户划拨、门诊待遇政策，提高基金使用健康效益，减轻群众门诊医疗费用负担。
一、 改革背景
我市职工医保从2001年开始建立，实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，减轻门诊负担效果不明显，有病的不够用，健康的用不上。一是个人账户管门诊的功能已经逐渐减弱，保障功能不足； 二是个人账户资金为个人使用，缺乏共济功能，整体使用效率不高，统筹基金与个人账户结构失衡。
建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，减轻群众医药费用负担。
二、改革措施
职工医保门诊共济保障机制主要包括“两升一降一规范”：
（一）提升普通门诊待遇。普通门诊起付标准降低为700元，最高支付限额提高到医保政策范围内17000元（门诊中药饮片、中医非药物治疗与普通门诊共用年度最高支付限额）。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，一级定点医疗机构在职人员支付比例85%、退休人员支付比例90%，二级以上（含二级）定点医疗机构在职人员支付比例75%、退休人员支付比例80%。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。
（二）提升特殊门诊待遇。门诊特殊病种参照住院管理，最高支付限额与住院医疗费用合并计算，年度医疗总费用超10万元进入大病保险，其中，高血压、糖尿病病种单列，限额均提高到医保政策范围内费用6000元。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。2022年3月起，新增冠状动脉粥样硬化性心脏病、门诊危重抢救、精神分裂症等3个门诊特殊病种，在职人员支付比例90%、退休人员支付比例95%。中（重）阿尔茨海默综合症、日光性皮炎、胃（十二指肠）溃疡、焦虑伴睡眠障碍等4个门诊特殊病种执行至2022年12月底，2023年1月起通过普通门诊政策进行保障。
（三）降低个人账户划拨。设置两年政策调整过渡期，2022年3月起，在职职工以当月工资总额为缴费和划拨基数，基本医疗保险费个人缴纳部分全部计入个人账户，单位缴纳部分划入个人账户的比例减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员以当月养老金为划拨基数，按降低1个百分点减少个人账户划入，2023年底前改为按定额划入。
（四）规范个人账户使用范围。个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
三、改革特点
（一）全省统一政策。全省以统一职工基本医保待遇为目标，在各统筹区现有普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，制定全省统一的职工医保普通门诊统筹政策措施，缩小各地待遇差距，实现制度更加公平更可持续。
（二）机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，形成联动机制，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。同时，为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，设置过渡期，全省个人账户划拨和职工医保门诊待遇政策逐步统一，2023年底全部统筹区实现改革目标。
（三）提高保障水平。建立完善职工医保门诊共济保障机制，门诊待遇水平全面提升，医疗机构住院率将呈现下降趋势，部分住院医疗费用将通过门诊统筹进行保障，有效减轻参保职工医疗费用负担。
（四）探索费用保障。 明确门诊共济保障改革方向，即在完善普通门诊统筹和门诊特殊病种制度基础上，条件成熟后门诊共济保障将探索由病种保障向费用保障过渡。
（五）引导基层就医。 在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付，引导参保人员基层就医。
四、执行时间
《实施意见》自2022年3月1日起施行，设置两年过渡期，2023年底改革到位。
（联系人：吴昊 电话号码：13507568099）
- 图片解读
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根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）等文件要求，我市完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制，出台《三明市人民政府办公室关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（明政办〔2022〕11号）（以下简称《实施意见》），在现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，逐步规范和调整个人账户划拨、门诊待遇政策，提高基金使用健康效益，减轻群众门诊医疗费用负担。
一、 改革背景
我市职工医保从2001年开始建立，实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，减轻门诊负担效果不明显，有病的不够用，健康的用不上。一是个人账户管门诊的功能已经逐渐减弱，保障功能不足； 二是个人账户资金为个人使用，缺乏共济功能，整体使用效率不高，统筹基金与个人账户结构失衡。
建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，减轻群众医药费用负担。
二、改革措施
职工医保门诊共济保障机制主要包括“两升一降一规范”：
（一）提升普通门诊待遇。普通门诊起付标准降低为700元，最高支付限额提高到医保政策范围内17000元（门诊中药饮片、中医非药物治疗与普通门诊共用年度最高支付限额）。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，一级定点医疗机构在职人员支付比例85%、退休人员支付比例90%，二级以上（含二级）定点医疗机构在职人员支付比例75%、退休人员支付比例80%。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。
（二）提升特殊门诊待遇。门诊特殊病种参照住院管理，最高支付限额与住院医疗费用合并计算，年度医疗总费用超10万元进入大病保险，其中，高血压、糖尿病病种单列，限额均提高到医保政策范围内费用6000元。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付。2022年3月起，新增冠状动脉粥样硬化性心脏病、门诊危重抢救、精神分裂症等3个门诊特殊病种，在职人员支付比例90%、退休人员支付比例95%。中（重）阿尔茨海默综合症、日光性皮炎、胃（十二指肠）溃疡、焦虑伴睡眠障碍等4个门诊特殊病种执行至2022年12月底，2023年1月起通过普通门诊政策进行保障。
（三）降低个人账户划拨。设置两年政策调整过渡期，2022年3月起，在职职工以当月工资总额为缴费和划拨基数，基本医疗保险费个人缴纳部分全部计入个人账户，单位缴纳部分划入个人账户的比例减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员以当月养老金为划拨基数，按降低1个百分点减少个人账户划入，2023年底前改为按定额划入。
（四）规范个人账户使用范围。个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
三、改革特点
（一）全省统一政策。全省以统一职工基本医保待遇为目标，在各统筹区现有普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，制定全省统一的职工医保普通门诊统筹政策措施，缩小各地待遇差距，实现制度更加公平更可持续。
（二）机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，形成联动机制，个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施。同时，为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，设置过渡期，全省个人账户划拨和职工医保门诊待遇政策逐步统一，2023年底全部统筹区实现改革目标。
（三）提高保障水平。建立完善职工医保门诊共济保障机制，门诊待遇水平全面提升，医疗机构住院率将呈现下降趋势，部分住院医疗费用将通过门诊统筹进行保障，有效减轻参保职工医疗费用负担。
（四）探索费用保障。 明确门诊共济保障改革方向，即在完善普通门诊统筹和门诊特殊病种制度基础上，条件成熟后门诊共济保障将探索由病种保障向费用保障过渡。
（五）引导基层就医。 在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付，引导参保人员基层就医。
四、执行时间
《实施意见》自2022年3月1日起施行，设置两年过渡期，2023年底改革到位。
（联系人：吴昊 电话号码：13507568099）
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