三明市医疗保障局等五部门关于调整建档立卡贫困人口医疗保障待遇政策的通知
明医保〔2019〕100号

各县(市、区)人民政府、民政局、财政局、卫健局、农业局(扶贫办),各县(市)医保派出机构,各有关医疗机构:

为深入贯彻落实中央和省、市关于健康扶贫的一系列决策部署和工作要求,促进贫困群众如期脱贫、稳定脱贫,打好健康扶贫攻坚战,根据《福建省人民政府办公厅关于进一步完善精准扶贫医疗叠加保险政策的通知》(闽政办〔201932号)及《福建省医疗保障局 福建省财政厅 国家税务总局福建省税务局关于做好2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(闽医保〔201943号)文件精神,经市医改领导小组研究同意,结合我市实际情况,现就调整建档立卡贫困人口医疗保障待遇有关政策通知如下:

一、精准扶贫医疗叠加保险补助方案

(一)“第一道”补助

保障对象在省、市、县、乡四级定点医疗定点机构发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用(以下简称“目录内”医疗费用),在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上,由精准扶贫医疗叠加保险分别对其“目录内”医疗费用予以叠加补助,按照省、市、县乡四级定点医疗机构分别不超过7%11%14%15%的比例叠加报销,叠加后报销比例上限为70%80%90%95%

(二)“第二道”补助

“第二道”补助的疾病种类:儿童先心病(含儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等4个病种)、儿童白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病等2个病种)、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病、唇腭裂和艾滋病等31种疾病增列入补助范围,进行集中救治(救治医院名单详见附件12)。集中救治患者的医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补助后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%

(三)“第三道”补助

对部分罹患未纳入“第二道”补助范围的重特大疾病或经“第二道”补助后个人还需要支付高额医疗费用,可能导致返贫的保障对象,年末根据医疗叠加保险资金结余情况,予以分档精准补助,实行社会化发放。保障对象年度医疗费用个人负担5000元以上、10000元以下部分补助40%;个人负担10000元以上、20000元以下部分补助45%;个人负担20000元以上、30000元以下部分补助50%;个人负担30000元以上、40000元以下部分补助55%;个人负担40000元以上、50000元(封顶)以下部分补助60%

(四)做实做细家庭医生签约服务

进一步提升家庭医疗签约服务的针对性和实效性,保障对象优先纳入家庭医生签约服务范围,把保障对象常见多发的慢性病作为签约服务的重点。按病种科学分类,加强已签约保障对象中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病患者的规范化管理和服务。鼓励市县两级医生参与签约服务,提升服务水平。

二、大病保险倾斜政策

建档立卡贫困人口(含省定低保对象)年度内大病保险起付线降低为我市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%20186550元)。保障对象在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院医疗费用在大病保险起付线以上、10万元以内(含)的部分,由大病保险按75%的比例给予报销。经基本医疗保险(含特门多个病种)、大病保险、医疗救助、精准叠加保险报销后,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用分别按照省85%、市90%、县95%、乡97%予以第三次精准补助。由于个人原因自行转外就医的,不按此政策执行。

三、强化保障措施

(一)大病集中救治管理。各县(市、区)卫健部门应组织做好救治对象的定点医院救治工作,对照福建省大病专项救治病种名单(详见附件1),确定我市大病专项救治定点医疗医院和救治病种(详见附件2),积极推进临床路径管理,根据国家卫生健康委及福建省卫健委印发的有关病种诊疗规范、临床路径等,制订具体的临床路径和诊疗管理方案。实行定点集中救治病种退出C-DRG收付费管理,严格按照病种结算编码(详见附件3)进行费用传送和结算。

(二)“一站式”即时结算。各定点救治医院要按照健康扶贫人员医疗接口要求完成HIS系统改造,与医保数据有效对接, 准确识别救治对象身份,为其开通“绿色通道”,实行“先诊疗后付费”,实现省内异地大病专项救治“一站式”即时结算。

(三)规范就医程序。各县(市、区)卫健部门要指导各地各定点医疗机构做好分级诊疗跨统筹区就医转诊备案登记工作。参保患者就诊的县级以上定点医院无法满足救治需要的,可邀请上级医院进行会诊,或根据病种直接转往上级定点医院救治,由就诊的定点医院按照相关规定,办理转诊备案登记(详见附件4),协助将患者转至上级定点医院救治;各定点医院应严格遵守医疗诊疗常规和医保相关规定,对违反相关规定的医疗机构取消定点资格,并予以通报批评。

(四)加强政策宣传。扶贫部门要加强对基层驻村干部、挂钩帮扶责任人的培训,通过他们做好精准扶贫医疗叠加保险政策的宣传。医保部门要将就医流程、办理程序、补助标准印成小册子或宣传单,发放到建档立卡贫困户手中。各定点医院要在显著位置设立医疗叠加保险政策宣传栏、告知栏,为建档立卡贫困户提供便捷优质的医疗服务。

(五)我市城市困难家庭参照执行,由医疗救助资金历年结余支付。

本通知执行期限自202011日起,至20201231日止。以往有关规定与本通知不一致的,以本通知规定为准。

 

附件:1大病专项救治省级定点医院名单

2大病专项救治市(县)级定点医院名单

3大病专项救治(叠加保险第二道补助)疾病结算编码

4三明市建档立卡农村贫困人口大病专项救治转诊证明

 

 

三明市医疗保障局              三明市民政局

 

 

 

 

三明市财政局            三明市卫生健康委员会

 

 

 

 

          三明市扶贫开发领导小组办公室

20191231

(此件主动公开)

 

 

 

 

附件1

 

大病专项救治省级定点医院名单

 

福建省立医院:儿童白血病、儿童先心病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、唇腭裂

福建医科大学附属协和医院:儿童白血病、儿童先心病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、风湿性心脏病、血友病、唇腭裂

福建医科大学附属第一医院:儿童白血病、儿童先心病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、风湿性心脏病、唇腭裂

福建医科大学附属第二医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、骨肉瘤、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、风湿性心脏病

福建中医药大学附属人民医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、急性心肌梗死、骨肉瘤、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、风湿性心脏病

福建省肿瘤医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、 乳腺癌、宫颈癌、肺癌、恶性肿瘤化疗和放疗

福建省妇幼保健院(福建省妇儿医院):宫颈癌、儿童淋巴瘤、地中海贫血

福建医科大学孟超肝胆医院(福州市传染病院):肝癌、肝硬化、艾滋病机会感染

福州结核病防治院(福州市肺科医院):肺癌、尘肺、慢性阻塞性肺气肿、耐多药结核病、

福州神经精神病防治院(福州市第四医院):重性精神病

厦门市仙岳医院:重性精神病

    

 

 

 

附件2

 

大病专项救治市(县)级定点医院名单

 

三明市第一医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病、唇腭裂、艾滋病机会感染

三明市永安总医院(三明市第二医院):食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、血友病、耐多药结核病、艾滋病机会感染

三明市中西医结合医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、骨肉瘤、地中海贫血、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、耐多药结核病、艾滋病机会感染

三明市台江医院:重性精神病

沙县总医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宮颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、艾滋病机会感染

三明市永安总医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、血友病、耐多药结核病、艾滋病机会感染

将乐县总医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、骨肉瘤、地中海贫血、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、耐多药结核病

泰宁县总医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾脏病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病

建宁县总医院:胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、重性精神病、脑卒中、白内障、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病

明溪县总医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、急性心肌梗死、尿道下裂、脑卒中、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病

清流县总医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿

宁化县总医院:食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肝癌、肺癌、急性心肌梗死、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨胫骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿

大田县总医院:胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、急性心肌梗死、脑卒中、白内障、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿

尤溪县总医院:胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、重性精神病、脑卒中、白内障、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、血友病

 

 

 

附件3

 

大病专项救治(叠加保险第二道补助)疾病结算编码

 

序号

扶贫疾病名称

扶贫疾病编码

省属病种编码对应

1

儿童先心病

BZFP00100

BZ0000086室间隔缺损(室间隔缺损缝合术),BZ0000087室间隔缺损(室间隔缺损补片修补术),BZ0000088房间隔缺损(房间隔缺损补片修补术),BZ0000089房间隔缺损(房间隔缺损缝合术),BZ0000111动脉导管未闭(经皮穿刺动脉导管未闭封堵术)。BZ0000112法洛四联症(法洛氏四联症根治术-不切右室),BZ0000113法洛四联症(法洛氏四联症非跨环补片根治术-切右室),BZ0000114法洛四联症(法洛氏四联症跨环补片根治术-切右室)。以上限儿童使用。

2

儿童白血病

BZFP00200

 

3

结肠癌

BZFP00300

BZ0000023结肠癌(左半结肠癌根治术),BZ0000024结肠癌(经腹腔镜左半结肠癌根治术),BZ0000025结肠癌(右半结肠癌根治术),BZ0000026结肠癌(经腹腔镜右半结肠癌根治术),BZ0000027结肠癌(乙状结肠癌根治术),BZ0000028结肠癌(经腹腔镜乙状结肠癌根治术)

4

胃癌

BZFP00400

BZ0000017胃癌(根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术),BZ0000018胃癌(根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术),BZ0000019胃癌(经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术),BZ0000020胃癌(经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术),BZ0000021胃癌(根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术),BZ0000022胃癌(经腹腔镜根治性近端胃大部切除+食管胃吻合术),BZ0000203胃癌(根治性全胃切除术),BZ0000204胃癌(经腹腔镜根治性全胃切除术)

5

乳腺癌

BZFP00500

BZ0000034乳腺癌(单侧乳腺癌根治术)

6

直肠癌

BZFP00600

BZ0000124直肠癌(超低位直肠癌根治术),BZ0000125直肠癌(经腹腔镜超低位直肠癌根治术),BZ0000126直肠癌(经腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)),BZ0000127直肠癌(经腹腔镜会阴直肠癌根治术(Miles手术))

7

食道癌

BZFP00700

BZ0000207食管癌(食管癌切除胃代食管胸内吻合术),BZ0000208食管癌(经胸腔镜食管癌切除术)

8

宫颈癌

BZFP00800

BZ0000146宫颈癌(经腹腔镜全子宫切除术),BZ0000147宫颈癌(腹腔镜联合阴式全子宫切除术),BZ0000148宫颈癌(经腹膜外盆腔淋巴结切除术),BZ0000149宫颈癌(经腹全子宫切除术),BZ0000150宫颈癌(经腹广泛性子宫切除术),BZ0000151宫颈癌(经腹腔镜广泛子宫切除术)

9

终末期肾病

BZFP00900

BZ0000132终末期肾脏病(自体动静脉内瘘成形术)

10

肺癌

BZFP01000

BZ0000029支气管肺癌(全肺切除术),BZ0000030支气管肺癌(肺段切除术),BZ0000031支气管肺癌(经胸腔镜肺段切除术),BZ0000032支气管肺癌(肺叶切除术),BZ0000033支气管肺癌(经胸腔镜肺叶切除术),BZ0000201原发性支气管肺癌(袖状肺叶切除术),BZ0000202原发性支气管肺癌(肺楔形切除术)

11

肝癌

BZFP01100

 

12

急性心肌梗死

BZFP01200

BZ0000116急性非ST段抬高性心肌梗死(经皮冠状动脉支架置入术),BZ0000117急性ST段抬高心肌梗死(经皮冠状动脉支架置入术)

13

尘肺

BZFP01300

 

14

神经母细胞瘤

BZFP01400

 

15

儿童淋巴瘤

BZFP01500

 

16

骨肉瘤

BZFP01600

 

17

地中海贫血

BZFP01700

 

18

尿道下裂

BZFP01800

BZ0000217尿道下裂(尿道下裂阴茎下弯矫治术),BZ0000218尿道下裂(尿道下裂Ⅰ期成形术),BZ0000219尿道下裂(尿道下裂Ⅱ期成形术)

19

重性精神病

BZFP01900

 

20

脑卒中

BZFP02000

 

21

恶性肿瘤化疗和放疗

BZFP02100

 

22

肝硬化

BZFP02200

 

23

股骨颈骨折

BZFP02300

BZ0000097股骨颈骨折(人工全髋关节置换术),BZ0000098股骨颈骨折(人工股骨头置换术)

24

股骨粗隆间骨折

BZFP02400

 

25

慢性阻塞性肺气肿

BZFP02500

 

 

 

26

血友病

BZFP02600

 

27

耐多药结核病

BZFP02700

 

28

唇腭裂

BZFP02800

BZ0000185唇裂(单侧唇皮下裂修复术),BZ0000186腭裂(Ⅰ度腭裂修复术),BZ0000187腭裂(Ⅱ度腭裂修复术)

29

白内障

BZFP02900

BZ0000053老年性白内障(白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术)

30

风湿性心脏病

BZFP03000

BZ0000055风湿性心脏病二尖瓣病变(二尖瓣置换术)

31

艾滋病机会感染

BZFP03100

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

 

三明市建档立卡农村贫困人口大病

专项救治转诊证明

 

            医院:

患者:          ,身份证号:                    ,经诊断患              ,需转诊你院治疗。该患者属于福建省建档立卡农村贫困人口大病专项救治保障对象,根据《福建省建档立卡农村贫困人口大病专项救治工作方案》(闽卫医政〔2017〕83号)要求,请给予开通“绿色通道”,实行“先诊疗后付费”。

 

 

 

 

  定点医院:                   医保经办机构:

                                

                                     

 

 

 

 

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