三明市医疗保障局 三明市卫生健康委员会 关于建立国家医保谈判药品“双通道” 管理机制的通知
明医保〔2021〕62号

市医保局各派出机构、各县(市、区)卫生健康局,市医保中心,有关定点医药机构:

为进一步提升国家医保谈判药品(以下简称国谈药品)供应保障水平,更好满足广大参保患者合理的用药需求,根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》(闽医保202178号)文件精神,建立我市国谈药品“双通道”管理机制,现就有关事项通知如下:

一、落实医疗机构配备国谈药品的主渠道作用

双通道”定点医疗机构要及时召开专项药事管理会议,根据功能定位、临床需求和诊疗能力对本机构用药目录进行调整和优化,及时配备国谈药品,不得以医保基金打包支付总额控制、医疗机构用药目录数量限制、绩效考核指标等为由影响临床必需国谈药品的配备,做到应配尽配,合理使用。对因合理使用国谈药品而超出年度基金打包支付总额控制指标的,市医保部门将对其年度基金打包支付总额进行合理调整。

二、建立“双通道”管理机制

“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足国谈药品供应保障临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素,对国谈药品施行分类管理,将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入“双通道”管理。

(一)合理遴选“双通道”药品目录。首批将我省药械阳光采购平台挂网国谈药品中的罕见病药品和我省两批次单列门诊统筹支付有关药品纳入“双通道”管理(详见附件1)。

(二)明确“双通道”医药机构范围。

1.“双通道”医疗机构范围。全市二级以上及专科公立医疗机构纳入“双通道”管理,其他近三年内未因违法违规、违反协议等被医疗保障部门暂停医疗机构(含内设科室)医保协议的二级及以上定点实体医疗机构,可自愿向属地医保经办部门请纳入。

2.“双通道”零售药店范围。具备以下条件的定点零售药店可向所在属地医保经办部门申请纳入“双通道”管理:

1近三年内未因违法违规、违反协议被医疗保障部门暂停医保协议;

2注册执业药师不少于2名;

3《药品经营许可证》的经营范围包含生物制品;

4具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力;

5配备“双通道”药品目录中不低于30%的品种,并与药品生产企业(进口药品可以是国内总代理)签订供应合作协议。

3.申请纳入“双通道”零售药店提交的材料:

1三明市“双通道”管理定点零售药店申请表(附件2);

2《执业药师注册证》复印件;

3《药品经营许可证》复印件;

4配备药品电子追溯系统和冰柜等冷链设备相关照片截图;

5“双通道”药品配备目录清单;

6与药品生产企业签订的供应合作协议复印件。

7承诺书(附件3

以上材料均需加盖公章。

三、规范“双通道”处方流转

(一)明确流转模式。“双通道”处方流转药品由“双通道”医疗机构责任医师开具处方,通过医保电子处方平台流转到“双通道”零售药店不收取药事服务费。参保患者在“双通道”零售药店购药,医保经办机构与“双通道”零售药店直接结算由基本医保支付的费用,患者支付个人自付部分。国家和我省组织集中带量采购相关药品、医疗机构已采购配备的药品、参保人员住院使用的药品以及医保政策范围外的药品不实行“双通道”处方流转。

(二)统一流转平台。省医保局将根据国家标准统一部署医保电子处方流转平台,医药机构配合市医保部门及时升级改造信息系统,实现电子流转处方在医保经办机构与“双通道”医疗机构、零售药店顺畅流转。

(三)实行“三定”管理。“双通道”处方流转药品实行定医疗机构、定零售药店、定医保责任医师的“三定”管理。医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力选定治疗相应疾病的中级及以上职称临床专家为“双通道”处方流转药品的医保责任医师。定点零售药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应保障,做好进销存管理,以不高于我市药械联合限价采购平台的挂网价格销售“双通道”处方流转药品。

四、完善待遇政策

省内就医的参保人员发生的“双通道”处方流转药品费用,实行与开具处方医疗机构就医相同的普通门诊、门诊特殊病种及单列门诊药品医保医保报销政策。跨省联网结算的参保患者执行我市异地就医政策。未在平台流转的处方不执行“双通道”药品报销政策。在“双通道”医疗机构和零售药店规范销售使用的“双通道”药品暂不纳入我市开展的公立医院年度院长年薪制考核中的费用控制相关指标范围。

为方便参保人就诊购药,门诊特殊用药备案登记制度不再执行。

五、加强用药管理

(一)保障安全合理用药。责任医师应严格按照药品法定适应症和医药限定支付范围开具电子流转处方,并加强医患沟通,落实患者知情权和选择权,不得要求或诱导患者到指定药店购药。医疗机构应建立“双通道”流转处方监控制度和投诉举报受理制度,定期开展处方点评,发现不合理用药及行风建设等方面的问题及时进行处理。“双通道”零售药店要严格执行《中华人民共和国药品管理法》和监管部门相关政策规定,依法从事药品经营活动,做好采购销售、药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作。“双通道”流转处方实行医疗机构、零售药店“双重审方”机制,确保用药安全。

(二)强化医保基金监管。落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,规范流转环节,强化电子流转处方线上线下一体化管理,实现用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为,确保基金安全。

(三)建立退出机制。“双通道”定点医药机构存在以下情况之一的,退出“双通道”管理,两年内不再纳入:

1未按照医保电子处方平台标准进行信息系统改造的;

2违法传输、修改电子处方信息数据的;

3要求或诱导患者到指定药店购药、造成不良社会影响的;

4购销存登记与实际情况不符的;

5药品储备达不到协议数量导致患者无法到购药,经调查核实年度累计5次及以上的;

6“双通道”处方流转药品售价超过我省药械阳光采购平台最高销售限价的;

7其他违法违规、违反定点协议的情形。

六、相关工作要求

我市国谈药品“双通道”机制自2021111起实施。各县()医保部门要及时组织开展辖区“双通道”医药机构遴选工作,并签订补充服务协议市医保中心根据全省统一的医保信息平台建设标准,指导督促“双通道”医药机构按要求完成信息系统升级改造要加强政策宣传解读,合理引导公众预期,及时向社会公布辖区双通道药品配备机构信息,营造良好的舆论氛围确保“双通道”政策平稳推进,落地见效。

 

附件:1.福建省双通道管理药品目录(第一批)

 2.三明市双通道医药机构业务申请表

3.承诺书

 

 

 

 

三明市医疗保障局          三明市卫生健康委员会

                              2021年 10月21日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

福建省“双通道”管理药品目录(第一批)

 

序号

药品目录

剂型

1

麦格司他

口服常释剂型

2

维得利珠单抗

注射剂

3

重组人凝血因子Vlla

注射剂

4

司来帕格

口服常释剂型

5

罗沙司他

口服常释剂型

6

波生坦

口服常释剂型

7

利奥西呱

口服常释剂型

8

马昔滕坦

口服常释剂型

9

度普利尤单抗

注射剂

10

奥曲肽

微球注射剂

11

兰瑞肽

缓释注射剂(预充式)

12

艾尔巴韦格拉瑞韦

口服常释剂型

13

来迪派韦索磷布韦

口服常释剂型

14

索磷布韦维帕他韦

口服常释剂型

15

可洛派韦

口服常释剂型

16

特立氟胺

口服常释剂型

17

西尼莫德

口服常释剂型

18

芬戈莫德

口服常释剂型

19

依维莫司

口服常释剂型

20

巴瑞替尼

口服常释剂型

21

阿达木单抗

注射剂

22

英夫利西单抗

注射剂

23

依那西普

注射剂

24

司库奇尤单抗

注射剂

25

尼达尼布

口服常释剂型

26

氘丁苯那嗉

口服常释剂型

27

依达拉奉氯化钠

注射剂

28

地塞米松

玻璃体内植入剂

29

康柏西普

眼用注射液

30

阿柏西普

眼内注射溶液

31

雷珠单抗

注射剂

32

地拉罗司

口服常释剂型

备注:以上药品医保限定支付范围与最新版医保药品目录保持一致

 

 

 

 

 

 

附件2

 

三明市“双通道”管理定点零售药店申请表

 

申请单位

 

 

单位地址

 

 

营业执照

许可证号

 

 

药品经营

许可证号

 

药品经营许可证发证时间

 

 

药品经营许可证到期时间

 

法定代表人及联系方式

 

药店负责人及联系方式

 

法人身份证号

 

注册执业药师人数

 

注册执业药师信息(姓名及执业药师注册证号)

 

 

 

 

 

 

本店申请作为三明市   县(市、区)国家医保谈判药品“双通道”管理定点零售药店,承诺严格按照有关规定,做好“双通道”药品的管理服务工作。

 

                                   负责人:                                 

                                          年   月   日

                                   

                                      章:

                                              年   月   日

 

附件3

 

承诺书

 

本单位承诺所提交的材料真实、合法、有效;承诺严格按照《中华人民共和国社会保险法》医疗保障基金使用监督管理条例》《定点服务协议及医保谈判药品“双通道”管理相关规定规范提供基本医疗保险服务,如有违规违法行为,我单位愿意承担相应责任。

 

 

 

                             单位名称:(盖章)

                              

                             法人代表签字:

 

                                  年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公开属性:主动公开

三明市医疗保障局办公室                                                          20211021日印发

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