为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神，进一步推进我市医保支付方式精细化管理水平，引导定点民营医院加强管理，规范医疗服务行为，结合我市实际，经市医改领导小组研究同意，现就进一步完善定点民营医院住院患者按病种收付费管理有关工作通知如下： 

一、实施范围

我市定点民营医院

二、主要内容

（一）执行病种收付标准

87个病种（详见附件）统一实行住院费用按病种定额收付费管理，凡主要诊断与治疗符合按病种付费管理的均纳入病种收付费管理。

（二）医疗费用的结算

我市参保患者在我市定点民营医院发生医疗费用，不设起付线，由统筹基金和个人按比例分担，即统筹基金支付80%、个人负担20%。产生的实际医疗费用低于病种定额的，参保人员以实际医疗费用按比例进行支付，病种定额差额部分由基金承担；产生的实际医疗费用高于病种定额的，参保人员以定额费用进行支付，与病种定额差额部分由民营医院承担；部分未纳入病种收付费的病例按实际住院医疗费用的80%报销，参保患者个人负担20%。符合大病保险、各类医疗补（救）助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。

（三）耗材费用的结算

纳入按病种收付费管理的病种费用包含耗材费用，全额纳入医保费用累计范围。人工晶体设为除外耗材，按我市C-DRG除外耗材设置的定额执行。

（四）病种收费内涵

按病种收付费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材（人工晶体除外）等各项费用，全额纳入医疗费用累计范围。

三、工作要求

（一）定点民营医院加强管理，要按照通知要求做好医保信息系统改造工作，规范上传病案首页、ICD10疾病诊断编码、ICD9手术及操作编码传输疾病名称等结算信息。

（二）按照“总额控制、超支自付、结余归已”的原则，定点民营医院应按照临床诊疗规范为参保病人提供医疗服务，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使用床位数不能超过卫健部门核定床位数20%。凡主诊断、主操作符合按病种收付费管理规定的基本医疗保险参保患者住院费用均应纳入按病种定额收付费范围，未按要求传输、结算和超出核定床位费的医疗费用由医院承担，医保基金不予支付。

（三）属地医保、卫健部门应加强监管，依法查处医疗保障领域违法违规行为，确保基金安全。对违反《定点医疗机构服务协议》及医保政策等有关规定的，予以约谈、追缴违规费用、暂停执业医保医师处方权，情结严重的可暂停、直至取消定点医院资格。

本通知自2021年2月5日起执行。

附件：三明市定点民营医院住院按病种收付费定额标准

三明市医疗保障局        三明市卫生健康委员会

                                2021年2月1日

（此件主动公开）