概述

门诊慢特病是医保部门为减轻患有部分门诊慢特病 (如高血压、糖尿病) 需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策。参保人员患有医保政策规定范围内的门诊慢特病的，可申请办理参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定。

认定条件

       基本医疗保险参保人员申请享受门诊慢特病病种待遇

享受待遇

       目前，城乡居民特殊病种共计37个，其中胃、十二指肠溃疡，阿尔茨海默，焦虑伴睡眠障碍等3个门诊特殊病种执行至2024年12月底。参加城乡居民医保的参保人员办理门诊满特病认定后，可享受特门待遇，详见下表：

序号	病        种	起付线（元）	报销比例	年封顶线（元）
1	慢性心功能衰竭	0	80%	10000
2	再生障碍性贫血	0		20000
3	系统性红斑狼疮	0		20000
4	癫痫病	0		20000
5	高血压	0		3000
6	糖尿病	0		5000
7	重症精神病	0		20000
8	苯丙酮尿症	0		20000
9	肝硬化（失代偿期）	0		10000
10	支气管哮喘	0		3000
11	结核病规范治疗	0		5000
12	恶性肿瘤门诊化疗和放疗	0		300000
13	器官移植抗排斥反应治疗	0		300000
14	血友病	0		300000
15	重症尿毒症门诊透析治疗	0	95%	300000
16	类风湿关节炎	0	70%	2500
17	慢性肾炎	0		5000
18	慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）	0		5000
19	慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）	0		5000
20	强直性脊柱炎	0		3000
21	甲状腺功能亢进	0		5000
22	脑卒中及后遗症	0		5000
23	帕金森病	0		5000
24	重症肌无力	0		5000
25	胃、十二指肠溃疡	0		2000
26	阿尔茨海默病	0		10000
27	新冠肺炎出院患者门诊康复治疗	0	80%	100000
28	焦虑伴睡眠障碍	200	70%	4000
29	冠状动脉粥样硬化性心脏病	0	80%	10000
30	儿童康复治疗	0	80%	10000
31	儿童先天性心脏病	0	80%	10000
32	门诊危重病抢救	0	80%	50000
33	精神分裂症	0	80%	20000
34	白内障门诊手术治疗	0	80%	8000
35	地中海贫血	0	70%	10000
36	尘肺病	0	70%	5000
37	学生意外伤害	50	90%	3000

 

       城镇职工特殊病种共计29个特殊病种，参加城镇职工医保的参保人员办理门诊满特病认定后，可享受特门待遇，详见下表：

序号	病种	起付线（元） 与普门合并	在职支付比例	退休支付比例
1	高血压	500	90%	95%
2	糖尿病	500
3	慢性心功能衰竭	500
4	重症精神病	500
5	结核病规范治疗	500
6	再生障碍性贫血	500
7	系统性红斑狼疮	500
8	帕金森病	500
9	重症肌无力	500
10	肝硬化（失代偿期）	500
11	强直性脊柱炎	500
12	白内障门诊手术治疗	500
13	恶性肿瘤门诊化疗和放疗	500
14	器官移植抗排斥反应治疗	500
15	血友病	500
16	冠状动脉粥样硬化性心脏病	500
17	门诊危重病抢救	500
18	精神分裂症	500
19	重症尿毒症门诊透析治疗	500	95%	95%
20	类风湿关节炎	500	85%	85%
21	支气管哮喘	500
22	慢性肾炎	500
23	慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）	500
24	慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）	500
25	甲状腺功能亢进	500
26	脑卒中及后遗症	500
27	癫痫病	500
28	苯丙酮尿症	500
29	新冠肺炎出院患者门诊康复治疗	500	90%	90%

认定说明

1.鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”受理，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管；

2.鼓励各地为群众提供线上办理渠道；

3.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》填写内容不清晰的，可要求提供病历资料佐证；

4.参保人省外就医，如医疗机构无法提供《门诊慢特病病种待遇认定申请表》的，可提供诊断证明书、出院记录等材料通过承诺制办理。

开始认定

认定材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡

2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》

办理流程

线下办理：

 

1.业务申请。参保群众至参保地医保经办机构或二级及以上定点医疗机构医保服务站办理特门认定材料，携带认定材料至医疗保障经办机构申请办理门诊慢特病待遇认定。

2.业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

3.业务办结。①根据受理材料进行系统登记；②审核人员复核通过，即时办结；③依申请告知办理结果。

 

线上办理：

门诊慢特病待遇资格认定线上操作流程:参保人员登录闽政通APP+进入[医保服务]专区+[业务经办]模块+点击[门诊慢特病病种申请]+填写相关信息点击[保存]提交申请。

1.业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关信息，提交认定材料电子版。

2.业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

3.业务办结。①审核人员复核通过，即时办结；②依申请告知办理结果。

参保人员也可以通过[我的办件]查询办理进度。

申请地址

 

闽政通APP下载地址

常见问题

1.可以通过什么渠道线上申请门诊特殊病种认定？

福建省网上办事大厅网页-我要办-个人办事-三明市医疗保障局-基本医疗保险参保人员门诊慢特病病种待遇认定。

闽政通APP-办事-个人办事-三明市医疗保障局-查询-基本医疗保险参保人员门诊慢特病病种待遇认定。

e三明APP-网办大厅-在线办事-个人办事-三明市医疗保障局-基本医疗保险参保人员门诊慢特病病种待遇。

2.门诊特殊病种认定有效期是多久？

参保人员申请办理参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定成功后长期有效。

意见征集

关于公开征求加强基层慢性病门诊用药保障工作意见

温馨提示

参保人员提交的材料须清晰完整、真实有效，病历资料加盖医疗机构公章。

其他注意事项

门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书原件（除高血压、糖尿病可由基层医疗机构开具相关证明外，其余病种均需由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章）。

联系方式

（一）咨询电话：12345；

（二）办公时间：法定工作日：上午9：00—12：00；下午13：30—17：30；周六便民服务：上午9：00—11：30；下午15：00—17：00；

（三）办公地址：三明市三元区江滨北路11号（碧湖）市政务服务中心一楼南侧109—113 窗口；

（四）乘车路线：1.乘坐15路、18路、53路、66路公交直达；

2.乘坐1路、２路、23路、27路、29路、D51路、52路、57路、D57路公交直接到达体育场馆南（万达广场西）站然后乘坐免费接驳专线60路。

相关资料下载

 

 

表格下载地址：“三明医疗保障”微信公众号-我要办-办事表单下载-下载《门诊慢特病病种待遇认定申请表》