2012年2月开始，福建省三明市以全市22家县级以上公立医院为重点，开展“三医联动”改革。7年多来，三明医改主要经历了3个阶段：

　　治混乱、堵浪费阶段；建章程、立制度阶段；治未病、大健康阶段。

　　坚持“一把手”亲自抓

　　三明由市、县两级党政“一把手”分别担任医改领导小组组长和第一副组长，担任副组长的领导统一分管涉及“三医”的职能部门，形成高效的改革决策和推进机制。

　　在改革中，注重做到“四个强化”：把医改工作列入市委、市政府重大督查事项，纳入各级政府绩效考核内容，由“一把手”负总责，对业务不精、落实不力的干部及时“调兵换将”，确保压力传导到位、责任落实到位。明确政府投入边界，建立科学的财政投入机制，并将2012年改革前符合要求的4.51亿元债务纳入政府性债务统一管理，本息由各级政府承担。各级财政对公立医院的投入，已由2011年的1.4亿元，提高至2018年的5.62亿元。对医改一线干部，以正向激励为主，把医改列入干部一线考核的重要内容。建立“健康三明”网站服务监督平台，及时公开医药、医疗、医保信息，增强群众的知晓率和有感度；运用“e三明”平台方便患者办事；加强舆论引导，加大宣传力度，凝聚各方力量共同支持医改、参与医改。

　　坚持“一盘棋”统筹推

　　在改革中，三明不断啃“硬骨头”、趟“深水区”，实现药品回归治病、医生回归看病、公立医院回归公益。

　　打好医药改革“组合拳”。从2013年2月起，全市所有公立医院实行药品（含中药饮片）、耗材零加成销售。实行药品（耗材）联合限价采购。按照“一品两规”“两票制”“四通用”（通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装）原则，先后完成3批药品和6批医用耗材（试剂）联合限价采购。从2012年起，对129个品规营养性、辅助性药品进行重点监控，监控当月药品支出下降1673万元，当年节省近2亿元。同时，建立治理医药购销领域商业贿赂制度、供货企业黑名单制度，实行治理医药购销领域商业贿赂院长负责制和医务人员安全预防制度。理顺医疗服务价格。通过改革，药品耗材费用2011年为10.15亿元，2018年10.02亿元不升反降。于2017年12月增设药事服务费。

　　抓住医保改革“牛鼻子”。2013年、2016年先后成立市医疗保障基金管理中心、市医疗保障管理局，实现了调控医院运行的“药、价、保”三要素整合。实行“招采合一”，强化医保在药品限价采购、配送与结算、药品价格谈判等方面的主导作用，实现让“买单”的管“点菜”、让管钱的人管医疗行为。实行住院次均费用限额付费、部分单病种付费、按床日限额付费和DRG（住院费用按疾病诊断分组付费）等复合式医保支付方式改革，从2017年起实行C-DRG（按疾病诊断相关分组）收付费改革。同时，实行医保打包支付，将医保基金总额包干给总医院。实行第三次精准补助，2018年共补助1325人、3731.52万元，个人补助最高额达45.50万元。

　　突出医疗改革“主战场”。创新人事管理。实行院长聘任制，淡化二级以上公立医院院长行政级别，赋予院长人事管理、副职推荐、内部分配、年度预算和运营管理等自主权；实行总会计师制度，公立医院自主考录聘用人员，实行编内编外人员同工同酬。由市医改领导小组从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理等7个方面40项指标，对医院进行全面考核，考核结果与党委书记、院长和总会计师年薪、医院工资总额核定挂钩。工资总额计算仅与医疗服务性收入挂钩，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验、床位等收入的直接联系；实行全员目标年薪制、年薪计算工分制，人员年薪按工作量（数量和质量）分配，彻底打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式。

　　坚持“一张图”绘到底

　　三明医改目前正建设“以健康为中心”、责任共担、利益共享的新型价值医保、价值医疗、价值医药服务体系。

　　一是构建区域健康管护组织。2017年，在将乐县、尤溪县医联体建设试点的基础上，组建10个县级总医院、2个市区紧密型医联体，打破财政、行政、人事等壁垒，实行人、财、物集中统一管理。各总医院负责统筹区内家庭医生签约服务、居民健康档案管理和健康知识普及等健康促进工作。

　　二是深入开展健康教育普及、健康行为促进、科学饮食推广等健康三明行动计划，广泛普及健康知识，让健康知识进学校、进家庭、进农村、进社区。引导总医院内所有医疗卫生机构和医务人员参与普及健康生活、优化健康服务。

　　三是在所有二级以上公立医院开设特殊病种便民门诊，在基层医疗卫生机构为常见病、多发病的6个病种慢性病患者免费提供39个品规基本药物。2018年，共免费提供基本药物26.99万人次、525.18万元。

　　四是借鉴干部驻村做法，建立医师定期驻乡驻村制度，把医生到基层服务的时间和成效与收入挂钩，并作为年度考核、职称评定的重要依据；合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，县级医院下沉病种11个，引导群众到基层就医。2018年，公立基层医疗卫生机构门急诊425.2万人次，比2016年的337.8万人次增长了25.9%，比综合医院同期高19.2个百分点。

　　三明通过7年多改革实践，群众看病负担明显减轻。城镇职工医保住院次均费用由2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院费用由4082元增加到4869元，年均增幅仅2.55%。城镇职工医保基金安全运行。城镇职工医保基金不仅扭亏为盈，而且连续7年保持盈余，累计结余达20.93亿元。2012年~2018年，三明22家县级以上医院医药总收入增长速度明显放缓，而医疗服务收入由2011年的3.11亿元（占总收入的18.37%），增加到2018年的12.71亿元（比重上升到42.05%）；药品耗材收入占比由2011年改革前的60.08%，下降到2018年的33.15%。慢病管理更规范。2019年上半年，三明高血压规范管理率达86.57%、2型糖尿病患者规范管理率达87.2%、严重精神障碍患者规范管理率达85.37%。医疗质量稳步提升，各项指标稳中向好。

　（文/福建省三明市人大常委会主任 詹积富）