【引言】2015年4月1日，习近平总书记在中央全面深化改革领导小组第十一次会议上强调，要把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，着力解决好群众看病就医问题。要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。

　　【摘要】“看病贵”“看病难”是近年来人民群众反映最强烈、要求最迫切的突出问题。药品价格虚高，财政投入、医疗服务价格、医保支付、薪酬分配等与公立医院发展需求不相适应导致公立医院偏离公益性轨道，加重了群众负担；医疗资源总体供给不足，配置不均衡，公立医院功能定位落实不到位，影响了群众获得感。

　　福建省三明市以公立医院改革为突破口，统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，努力解决“看病贵”“看病难”问题。从医药入手，破除以药补医机制，建立公益性运行新机制。按照“腾笼换鸟”的思路和“腾空间、调结构、保衔接”的路径，改革药品流通使用环节，降低药品虚高费用，腾出空间用于调整医疗服务价格，及时跟进薪酬制度改革，调动医务人员积极性。用医保管理，实行“三保合一”“招采合一”，理顺医保管理体制，推进医保支付方式改革，充分发挥医保对降低药品价格的主导作用、对医疗机构控制成本的激励约束作用。在医疗落脚，建立现代医院管理制度和整合型医疗服务体系，提高医院精细化管理水平，提升医疗服务体系整体效率。通过改革，三明市逐步实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能的目标，为全国公立医院改革探索出一条新路。

　　【关键词】公立医院改革 看病贵看病难 公益性 三明市

　　一、背景情况

　　党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视深化医改工作，把此项工作作为事关人民群众健康福祉的重大民生工程，纳入全面深化改革的重要内容，统筹谋划、顶层设计、高位推动。公立医院是人民群众看病就医的主要场所，是深化医改的主战场。公立医院改革是一场深刻的利益调整，涉及众多利益相关方，关系千家万户的幸福安康，是深化医改最难啃的“硬骨头”。

　　公立医院改革的目标是解决群众反映强烈的“看病贵”“看病难”问题。“看病贵”，主要有三个方面的因素：一是药价贵。我国药价虚高的问题比较突出，不少药品比周边国家和地区都贵，有的甚至高得离谱，被称为“天价药”。药品流通领域“多小散乱差”的问题没有根本解决，药品流通链条长、流通秩序混乱，推高了药品价格，加重了群众看病就医的负担。2009年新一轮医改启动之前，我国药品费用占卫生总费用的比重长期在40%以上，远高于其他国家和地区。二是医疗费用不合理增长过快。药品加成政策，是在20世纪50年代国家经济困难时期实施的，当时具有积极作用。但是，随着经济社会的快速发展，财政投入机制、医疗服务定价机制、医保支付机制、薪酬分配机制等与公立医院发展需求不相适应，导致“以药补医”逐步演化成为一种逐利机制，大处方、过度医疗等问题日益严重，削弱了公立医疗机构的公益性，推高了医疗费用，人民群众反映强烈。三是医保保障水平相对较低。我国虽然建立了全民基本医保制度，但筹资和保障水平还比较低，住院实际报销比例还不到60%。“看病难”，主要表现在两个方面：一方面是医疗资源总体供给不足，配置不均衡，城乡、区域之间差距较大；另一方面，各级各类公立医院的功能定位还没有完全落实到位，大医院错位发展，对基层医疗卫生机构产生了虹吸效应，小病在基层、大病疑难症到医院、康复回社区的就医格局尚未形成。

　　三明市位于福建省西北部山区，面积2.29万平方公里，是原中央苏区的重要组成部分。全市户籍人口284万人，常住人口250万人，经济发展相对滞后，财政比较困难。“看病贵”“看病难”问题十分突出。一是医药卫生支出增长过快。2000—2011年，三明市22家县级以上公立医院医药费用从3.13亿元增加到16.9亿元，年均增长16.6%。2011年，全市公立医院医药费用中，药品耗材费用占61%、检查化验占24%、诊查护理手术占15%。医药费用增幅过高、结构不合理，使得财政难以承受，群众看病负担过重，医务人员劳动价值得不到体现。二是医保基金收不抵支。三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员比重较高。2011年，城镇职工赡养比为2.1∶1，负担逐年加重；职工医保统筹基金收不抵支2.08亿元，约占全市本级财政收入的15%，财政无力兜底。2012年以来，三明市坚持问题导向，针对药品流通领域乱象和药价虚高，医保多头管理，基金使用效益不高，公立医院逐利机制等问题，启动实施公立医院综合改革。

　　二、主要做法

　　三明市坚持公立医院的公益性，按照“腾笼换鸟”的思路和“腾空间、调结构、保衔接”的路径，统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，着力破除体制机制障碍和利益藩篱，努力解决“看病贵”“看病难”问题。

　　（一）从医药入手，破除以药补医机制，建立公益性运行新机制

　　1.腾空间，就是改革药品流通使用环节，降低药品虚高费用。首先，取消药品耗材加成。从2013年2月起，全市所有公立医院实行药品（含中药饮片）、耗材零加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、增加政府补助、加强医院内部管理等予以补偿，建立科学合理的新补偿机制。

　　其次，实行药品耗材联合限价采购，从“价”上挤压水分。按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，在保证药品质量前提下，实行最低价采购。实行“一品两规”，即每一种药品采购最多只允许有两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种，造成价格和数量上的叠加浪费。实行“两票制”，即药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院，使药品来源可追溯，防止假冒药品流入医院、税收流失和回扣行为。同时，实行医用耗材、检验试剂带量采购。目前，三明市已完成三批药品、四批耗材和一批试剂限价采购。2013年第一批药品限价采购，419个品规降价10%以上，第二批95个品规再降价10%以上，第三批54个品规再降价50%以上；各类耗材平均降价6%—63%，降幅最大的骨科类耗材达到84%；进口、国产试剂平均降价16.6%和31.6%，最大降幅71.4%。通过实行限价采购，药品、耗材、试剂的价格大幅降低，为调整医疗服务价格腾出了空间。为扩大限价采购效应、提高议价能力，三明市牵头成立了药品耗材带量采购“三明联盟”，全国13个省的23个地市加入联盟。

　　最后，规范医疗服务行为，从“量”上挤压水分。2012年4月起，将辅助性、营养性、高回扣、疗效不确切的129种药品进行重点监控。监控当月，药品支出就下降1673万元，占当月药品总支出的23.7%。严格控制“大处方”，控制次均门诊费用和次均住院费用。严格控制医师处方权，明确普通门诊一次处方的限量。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构必须每月公布抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，并约谈责任医生。严格控制大检查，要求二级以上医院大型设备检查阳性率不低于70%，三级医院不低于75%，三级医院大型医疗设备检查费用占医疗总费用的比例控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。加强医疗机构抗生素与输液管理，从2014年起确定了53种无须输液治疗的常见病、多发病。通过规范医疗服务行为、堵住浪费，患者医药费用负担有所减轻，次均门诊医药费用增速放缓，次均住院医药费用明显降低。

　　2.调结构，就是把降低药品费用腾出的空间，用于调整医疗服务价格。通过“量”“价”齐抓，挤压药品耗材流通使用环节的水分，使医保基金支出压力得到有效缓解，为医疗服务价格调整腾出空间。在医疗收入增幅控制在8%左右的情况下，2013年以来先后6次调整医疗服务价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，降低大型医用设备检查治疗价格，逐步理顺医疗服务比价关系。2017年，按照门诊10元/人次、住院30元/人次的标准设立药事服务费，全部由医保报销，体现药师技术劳务价值，促进合理用药。医疗服务价格调整使医院收入结构得到优化，2018年全市22家县级以上公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占比达到42.1%，比2011年提高23.7个百分点；药品耗材收入占比为33.2%，比2011年下降26.9个百分点。2018年，约有8.14亿元的药品耗材费用转化为医疗服务收入，为医务人员薪酬改革提供了资金来源。

　　3.保衔接，就是做好医保支付、财政补助和薪酬制度改革同步跟进。调整的医疗服务价格全部纳入医保支付范围，确保不增加群众负担。以2011年药品耗材收入为基数，政府每年定补取消药品加成专项资金1126.5万元。落实政府投入责任，公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入由政府承担。2018年，财政对22家县级以上公立医院的直接投入达到5.62亿元，比2011年（1.4亿元）增长3倍，年均增长21.9%。同时，将2012年改革前的公立医院长期债务4.51亿元纳入政府性债务统一管理，本息由政府承担。

　　在补偿机制改革的基础上，三明市积极探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度。2013年起，在全市二级以上公立医院实行院长年薪制和医生（技师、临床药师）年薪制。2015年起，将年薪制范围扩大到护理、行政后勤人员，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。

　　一是根据医疗服务收入核定医院薪酬总量。以医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）为基数，计算公立医院实际发放的薪酬总量。医疗服务收入、药品耗材收入、检查化验收入的合理比例为5∶3∶2，其中医疗服务收入主要用于薪酬分配，取消加成后药品耗材平进平出，检查化验收入主要用于医院运行成本和可持续发展。三明市通过降低药品耗材虚高价格、提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，将公立医院医疗服务收入占比提高到40%以上，最高的医院达到68.6%。考虑到改革还在逐步深化，目前三明市在具体操作中以医疗服务收入和部分检查化验收入（合计占医疗收入的50%左右）为基数，结合院长考核结果，计算公立医院薪酬总量。在医疗服务收入占比达到或超过50%之后，将以实际的医疗服务收入作为基数计算医院薪酬总量。

　　二是设定目标年薪作为个人薪酬上限。目标年薪是个人薪酬的“天花板”，原则上实际发放年薪不能超过目标年薪。在获得国家和省级学术奖励、评先评优等情况下，允许突破最高年薪，突破部分由院长奖励基金发放。2013年，按照三明市城镇在岗职工平均工资的2.5倍、3.75倍、5倍、6.25倍，分别设定住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的目标年薪，自2016年起每年进行调整。2017年，住院医师目标年薪为10万元，主治医师15万元，副主任医师20万元，主任医师25万元；住院医师实际发放年薪为9.2万元，主治医师13.5万元，副主任医师18.9万元，主任医师25.5万元，约1/3的人员能够达到目标年薪水平。护理人员和行政后勤人员目标年薪不超过医生的70%和50%。

　　三是按照“工分制”进行内部绩效考核和分配。将医院职工分为医生（技师）、护理（药剂）人员、行政后勤人员3类，借鉴点数法等国际经验，根据职务职称、工作量、工作质量、成本控制等要素计算工分，用工分评估各类人员的相对价值，对薪酬总量进行分配。第一步，计算基础工分。按照事业单位基本工资标准计算基础工分，1元折算为1工分。第二步，计算工作量工分。医生团队的工作量工分主要包括门诊和住院：门诊按照每门诊人次住院医师5工分、主治医师7.5工分、副主任医师10工分、主任医师12.5工分的标准和门诊人次数计算工作量工分；住院按照疾病诊断相关分组（DRG）和以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）计算病种和诊疗项目的相对价值，全院按照相对价值协商确定各病种和诊疗项目的工分，结合病种数和诊疗项目数计算工作量工分。医技团队、护理团队根据RBRVS，药剂团队按照每张处方平均取药时间、技术含量和处方量，行政后勤团队根据关键业绩指标（KPI）计算工作量工分。第三步，计算奖惩工分。以科室为单位计算奖惩工分，根据科室目标成本与实际成本的差值计算成本控制工分，全院讨论确定医疗质量控制、患者满意度、新项目新技术应用等其他奖惩工分标准，根据考核结果计算实际工分。第四步，对各类人员、各类工分进行标准化。通过标准化，使医生（技师）、护理（药剂）人员、行政后勤人员的工分比例达到5∶4∶1，基础工分与工作量、奖惩工分的比例达到35∶65。第五步，医院根据薪酬总量和工分总量计算每个工分的薪酬值，并确定各科室薪酬量。各科室根据工分分配到治疗小组、个人，可结合实际适当调整。“工分制”改变了“挣得越多、分得越多”的分配模式，引导医务人员开展更多符合岗位要求、体现技术含量的诊疗活动，在医务人员之间形成了良性竞争机制。

　　（二）用医保管理，改革医保管理体制，发挥医保基础性作用

　　1.“三保合一”理顺医保管理体制。在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成三明市医疗保障基金管理中心，承担基金管理、药品采购与结算、医疗服务价格调整、医疗行为监管等职能，成为“三医联动”的重要抓手和平台。各县（市）设立市医疗保障基金管理中心垂直管理的管理部，保证政策统一落实。实行市级统筹，城乡居民医保实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”；职工医保和居民医保实现用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。

　　2.“招采合一”发挥医保机构在药品采购中的主导作用。将药品采购职能并入医保管理中心，改革药品采购方式，全市所有医保定点医疗机构提出临床用药需求，由市医疗保障基金管理中心负责药品采购和费用结算，充分发挥医保作为单一买方管理药品采购和及时支付保障配送的作用，切断了医院与药品供应商之间的资金往来，也解决了医院、药品供应商、医保机构的“三角债”问题。同时，医保管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判等方面发挥主导作用。

　　3.推进医保支付方式改革。全面实施住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革，2018年病组数达796组。在做好医保基金与医院结算的基础上，把病组结算范围扩大到个人自付部分，实行收付费“一口价”。2018年，全市按DRG结算出院病例15.66万份，占比达62.88%，相对节约医疗费用1283.52万元。设立5000万元DRG绩效考核奖励基金，根据考核结果进行奖励，进一步规范医疗服务行为。

　　（三）在医疗落脚，建立现代医院管理制度和整合型医疗服务体系

　　1.建立现代医院管理制度，提高医院管理精细化水平。实行院长聘任制和任期目标责任考核制。建立适应医疗卫生事业发展的院长选聘机制，由同级医改领导小组聘任，推进院长职业化、专业化。建立一套包括6大类40项的院长考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，每年由市医改领导小组从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪、医院薪酬总量核定挂钩，促使院长切实履行职责，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。同时，变一人的责任为全院员工的共同责任，调动全体医务人员参与医院管理的积极性。

　　完善医院内部领导体制和管理制度。加强医院党的领导和党的建设，落实党委领导下的院长负责制，实行党委书记与院长分设。落实公立医院人事管理、副职推荐、薪酬分配、经营和财务管理自主权。制定医院章程，以章程为统领，规范内部治理结构和权力运行规则，完善医院管理制度，提高医院规范化管理水平。实行编制备案管理，打破现行公立医院编制管理限制，改编制使用审批制为备案制，合理核定公立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员，招聘结果报相关部门备案。县级以上医院设立总会计师岗位，由同级财政部门选聘或委派，年薪由当地财政支付，推进全面预算和全成本核算，加强基本建设、设备购置、运行经费监管，提高医院运行效益。

　　2.建立县域医共体，构建整合型医疗卫生服务体系。首先，组建县级总医院。整合县域内所有公立医疗机构，赋予总医院内部人事、分配、经营和财务管理权限，实行人、财、物统一管理。建立医学影像中心、检验检查中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，实现县域资源共享。建立“一组团、一包干、两确定”机制，即组建总医院，以总医院为单位实行医保基金打包支付，确定将医保基金结余部分纳入医疗服务收入，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支，使总医院成为服务、责任、利益、管理共同体。

　　其次，激发基层活力。改革基层绩效工资制度，所有人员（含编外人员）的基本薪酬和基础性绩效薪酬由财政核拨；扣除成本后基本公共卫生项目服务收入，扣除物耗直接成本后剩余纳入薪酬总量；鼓励开展基本医疗服务，所得收入的医务性部分，扣除运行成本后的80%用于发放薪酬。2018年，全市乡镇卫生院院长年平均收入达15.74万元，在岗职工年平均收入达9.69万元。

　　最后，促进从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。以高血压、糖尿病为突破口，以筛查干预为重点，以信息化为支撑，加强重大疾病防控，引导更多医生常下基层、真下基层、爱下基层。深入开展健康教育普及、健康行为促进、科学饮食推广等行动，广泛普及健康知识，让健康知识进学校、进家庭、进农村、进社区，倡导健康文明生活方式，让老百姓不得病、少得病、晚得病、不得重病。对已确诊的高血压、糖尿病和重性精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘等六类患者给予免费提供39种限定的基本药物，设立2000万元慢性病一体化管理绩效考核奖励资金。

　　通过7年多的改革实践，三明市公立医院综合改革取得初步成效，实现了“多方共赢”。一是群众看病负担明显减轻。全市公立医院医疗费用增幅明显下降，2012—2018年年均增长8.1%，低于全国平均水平。城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元。二是医务人员收入大幅增加。全市公立医院在岗职工平均年薪由2011年的4.2万元增加到2018年的11.3万元，年均增长9.4%，医务人员积极性有效调动。三是医院收入结构不断优化。全市公立医院医疗服务收入占比由2011年的18.4%提高到2018年的42.1%，药品耗材收入占比由60.1%下降到33.2%，医院收入的“含金量”明显提高。四是城镇职工医保基金安全运行。医保基金连续7年未出现收不抵支，病人转外就医减少，2018年城镇职工医保患者转外就医住院人次占比下降到6.6%。五是医院发展后劲持续增强。医疗服务水平稳步提高，重点专科和新技术、新项目不断增加。医疗质量稳步提升，患者住院总死亡率从2011年的0.46%下降到2018年的0.28%。医院财务运行保持平稳，2014年全市公立医院首次实现全部正结余，2018年共结余1.8亿元。

　　三、经验启示

　　1.维护公益性是公立医院改革的根本目标。毫不动摇地把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，坚持公立医院姓“公”的根本属性，以人民健康为中心，始终站在人民立场上谋划改革、推动发展，在复杂深刻的利益调整中找出最大公约数和最佳平衡点，把公平可及、群众受益作为改革的出发点和立足点，把增强人民群众获得感、幸福感、安全感作为评价改革的重要标准，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民。

　　2.坚持“三医”联动是公立医院改革的重要路径。医疗是根本，要通过供给侧结构性改革，建立高效管理体制和科学补偿机制，为人民群众提供更高质量的基本医疗卫生服务。医保是基础，一头连着“需方”，一头连着“供方”，是改革的重要引擎。医药是关键，药品耗材虚高价格降不下来，调整医疗服务价格就没有空间，提高医务人员收入也就没有来源。必须加强“三医”的统筹协调，抓住“窗口期”，打出组合拳，增强改革的系统性、整体性和协同性。

　　3.体制机制改革是公立医院改革的核心要义。改革医保管理体系，成立医保局和医保基金管理中心，把改革最核心的药品、价格、医保三个要素整合到一个平台上来操作，使各方利益在一个框架下平衡，最大限度减少部门间权责不清、管理上相互脱节的问题，这是三明医改取得成功的重要经验。聚焦医疗价格、医保支付、人事薪酬、医院管理、服务体系等重点领域和关键环节，破除旧机制，建立新机制，释放公立医院活力。

　　4.持续不断完善政策是公立医院改革的重要方法。坚定改革目标，以问题为导向不断调整完善政策，形成系统改革、整体改革的格局。一方面纵向到底，不断将看得准的改革措施向深入推进，不断发现问题、解决问题，遇到挫折保持改革定力，不打退堂鼓，不走回头路；另一方面横向到边，从公立医院到基层医疗卫生机构再到接续性医疗、医养结合，不断完善医疗、医保、医药相关政策，引领公立医院改革不断向纵深推进。