市医保局各派出机构，各县（市、区）公安局、卫健局，市医保中心：

2021年，按照省医保局、市纪委监委开展“点题整治”打击“三假”有关工作部署，我局牵头组织开展了医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作，取得了一定成效。为持续加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，整治群众身边腐败和作风问题，根据《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》《福建省医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》《中共三明市纪委办公室印发〈关于加强日常监督推动“点题整治”工作常态化的实施方案〉的通知》等文件精神，现就2022年度延续开展“点题整治”打击“三假”等欺诈骗保行为专项整治工作通知如下： 

一、整治目标

坚持人民至上根本立场，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，保障基金安全、高效、合理规范使用，持续巩固群众对医保系统“点题整治”工作的知晓率、满意率、支持率，提升人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

二、延续开展

专项整治行动时间延长至2022年12月31日，范围为涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付的所有医药服务行为和医药费用，覆盖全市所有医保定点医药机构。

三、重点内容

一是严厉查处县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等骗保行为。二是打击医养结合机构内设定点医疗机构的虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。三是严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药这种危害群众健康的恶劣诈骗行为。四是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。五是严查医保卡违规兑付现金行为。

四、重点监测

重点监测年度医疗费用十万以上参保人群（特别是脱贫人口）的医保基金使用情况，防范欺诈骗保及不合理诊疗、收费等行为损害群众利益，导致因病返贫、因病致贫。

五、部门职责

医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处医疗保障领域违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

六、调整专班

因工作调整，重新建立打击“三假”工作专班如下：

组  长：徐志銮  市医保局党组书记、局长

副组长：刘  鹃  市医保局党组成员、副局长

        黄奖明  市公安局刑侦支队副支队长

        茅声禄  市卫健委党组成员、副主任

成  员：李  韧  市医保局稽查科科长

        吴志伟  市公安局刑侦支队二大队大队长

        邱盛瑾  市卫健委医政科科长

        余建平  市医保中心副主任

工作专班下设办公室，挂靠市医保局稽查科，李韧同志任办公室主任。

工作专班要继续统筹协调和督促落实本部门、本系统“点题整治”“打击三假”专项整治工作，并加强成员单位沟通协商，密切配合，形成监管合力。

七、进度安排

专项整治工作分为研究部署、自查自纠、重点整治、总结提升四个阶段。

第一阶段：研究部署阶段，3月底前完成。市医保局联合相关单位下发工作通知，各县（市、区）医保部门按照通知精神，结合当地实际，联合相关部门制定整治方案，建立工作专班，围绕整治项目和重点工作制定工作任务分解表，并报市医保局备案，确保专项整治取得实效。

第二阶段：自查自纠阶段，4—6月。各县（市、区）医保部门组织辖区定点机构开展自查自纠（市医保中心负责三元区定点机构），各总医院（医联体）负责各分院（含一体化村卫生所）的自查自纠工作，对照《定点机构自查情况统计表》逐项整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并将自查报告和统计表交当地医保部门。

第三阶段：重点整治阶段，7—10月。市医保部门按照省医保局统一制定的数据筛查规则，开展筛查和分析评估，提取疑点数据，确定重点整治对象，组织开展专项整治抽查复查。各相关部门充分发挥部门合力，深挖欺诈骗保犯罪行为，严惩违法犯罪分子。

第四阶段：总结提升阶段，12月15日前完成。医保部门对整治发现的违规使用基金行为完成处置。各县（市、区）认真总结分析专项整治的做法、成效和存在的问题，形成专项整治总结报告，于12月10日前报送市医保局。市医保局专项整治行动总结报告于12月15日前报送市纪委监委和派驻纪检监察组。

八、工作要求

（一）加强党建引领，强化工作部署。全市医保部门要强化整治担当，以党建促整治，切实履行牵头部门职责，一把手亲自部署、推动，定期召开会议专题研究整治工作。各级医保、公安、卫生健康部门要高度重视“点题整治”打击“三假”工作，加强部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动，合力推动整治工作，严厉打击 “假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。

（二）强化调度指导，推动工作落实。每月对各县（市、区）进行通报点评、指导调度，每季开展督导检查。每季度通过联席会议解决困难和问题，推动全市上下“一盘棋”落实整治工作。各县（市、区）医保、公安、卫健部门要加强工作报告，及时上报工作部署、宣传发动、监督检查、部门联动等各方面内容，每月25日前向上级主管部门上报问题清单、专项整治进展情况，并做好归档；市公安局、卫生健康委每月30日前向市医保局通报问题清单、工作开展情况，由市医保局汇总后报市纪委。

（三）强化问题整改，推动建章立制。各级医保、公安、卫生健康部门要建立问题清单、整改台账，细化措施，明确整改期限，及时进行整改，对已整改问题，每半年组织开展“回头看”，巩固整改成果。针对整治过程中发现的政策性问题，建立健全行刑衔接、行纪衔接等工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管格局。

（四）强化宣传引导，加强社会监督。各县（市、区）医保部门要持续推进依法使用医保基金宣传工作，每月宣传整治工作开展情况，每半年动态通报阶段性整治成果和典型案例，强化警示教育，引导定点医药机构、参保人员自觉知法守法。畅通投诉举报渠道，公布监督举报方式，及时反馈群众诉求，鼓励和引导社会各界共同参与医保基金监管，形成监督合力。

三明市医疗保障局            三明市公安局          

三明市卫生健康委员会               

2022年3月29日                 

（此件主动公开）